Elli Yaşından Genç Erkeklerde Prostat Kanseri Teşhisinde Takip Edilecek Stratejiler ve Tespit Edilen Prostat Kanserlerinin Özellikleri

1-Prostat kanserinin genel seyri ve elli yaş yada daha düşük yaşta olan erkeklerde prostat kanseri insidansı

-Prostat kanserinin(Pca) insidensi ve mortalite oranları ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Özellikle gelişmiş ülkelerdeki(ABD, Avrupa ülkeleri) insidens daha az gelişmiş ülkelere göre yükseklik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde rastlanan prostat kanserlerinin gelişmemiş ülkelerde rastlananlara göre en belirgin özelliklerinden biri de çoğunun klinik önemsiz, düşük yada çok düşük risk gurubunda olmasıdır. Bir başka fark da prostat kanserinden ölüm oranında farklılıklardır. Gelişmiş ülkelerde prostat kanserinden ölüm oranları daha düşük bulunmaktadır. Bütün bu farklılıkları yaratan temel faktör gelişmiş ülkelerde tarama çalışmalarının yoğun yapılması ve istatistiklerin daha düzenli, güvenilir olmasıdır. Gelişmiş ülkelerde demografik yayılımın yaşlı populasyon lehine artması ve dolayısıyla da yaş arttıkça Pca sıklığının artması, bu ülkelerde  siyah ırk faktörü, obezite  Pca sıklığının diğer sebepleridir. Pca etyolojisinde diğer faktörler olarak  pozitif aile hikayesi, genetik yapı  sayılabilir.

-Global olarak birçok ülkeyi kapsayan bir değerlendirmede prostat kanserinin erkeklerde ikinci en sık görülen kanser olduğu ve kanserden ölüm sebepleri arasında da 5. sıklıkta olduğu bildirilmiştir(1). Prostat kanseri sıklığını araştırırken o ülkenin sosyo-ekonomik yapısının da bilinmesi sonuçların buna göre değerlendirilmesi gerekir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında Pca sıklığı yanında Pca sebebiyle ölüm oranları arasında da farklılıklar vardır. ABD’de yıllar geçtikçe Pca’den ölüm oranı gittikçe azalmış olup bunda temel sebebin Pca’lerinin çok büyük çoğunluğunun erken evrede rastlanmasıdır.

-Dünya sağlık örgütünün 2012 “insani gelişmişlik indeksini (human development index, HDI) temel alarak ülkelerin gelişmişlik düzeyine göre 36 ülkenin verileriyle yapılan analizde; 2012 yılında 1.09 milyon yeni Pca vakası tespit edildiği ve Pca sebebiyle 307500 ölüm tespit edildiği bildirilmiştir(2). En yüksek oranlara Avustralya/Yeni Zellanda(yüzbinde 111.6), Kuzey Amerika(yüzbinde 97.2) ve Batı Avrupa ülkelerinde(yüzbinde 85.8) rastlanırken en düşük oranların da merkezi Güney  Asya(yüzbinde 4.5) rastlandığı belirtilmektedir(2). Gelişmiş ülkelerde yüksek oranda rastlanmasının en temel sebebi taramalardır. HDI ile insidens arasında pozitif korelasyon görülürken(r=0.58) mortalite ile HDI arasında korelasyon(r=0.09) görülmemektedir, bir anlamda gelişmiş ülkelerde mortalite oranları gelişme derecesine göre düşmektedir(2). Pca mortalitelerinde  ülkeden ülkeye 10 kattan fazla farklılıklar görülmektedir. Bazı ülkelerde mortalite  ve insidens  trend olarak artarken(örneğin Brezilya) bazılarında(örneğin Fransa) azalmakta, bazılarında da stabil(örneğin Kanada) kalmaktadır(2).

-SEER(Surveillance, Epidemiology and End Results) verilerine göre ABD’de 2017 de 161360 yeni Pca tespit edildiği, bu sayının yeni teşhis edilen tüm kanserlerin %9.6 sını oluşturduğu, Pca sebebiyle 26730 ölüm geliştiği, yeni tespit edilen Pca’lerinin %9.8 nin 54 yaşından genç kişilerde tespit edildiği bildirilmektedir(3). Serum PSA nın kullanıma girmesiyle Pca insidensinin arttığı bilinmektedir, özellikle genç kişilerde bu artış 1986 dan 2008 e kadarki dönemde 5.7 kat olmuştur, yani 1986 da 100.000 de 5.6 iken 2.008 de 100.000 de 32 bulunmuştur(4). 1986-2017 döneminde Pca teşhisinde ortalama yaşın 72 den 66 ya indiği belirtilmektedir(3).

-Bazı araştırmacılar prostat kanserlerinin ortalama %1 inin 50 yaşından önce teşhis edildiğini belirtilmektedir(5). 45-55 yaş aralığında teşhis edilen Pca’lerinin daha ileri yaşlarda teşhis edilenlere göre daha agressiv bir fenotip gösterdiğini bildiren araştırmacılar da bulunmaktadır(6). Genç yaşta teşhis edilen prostat kanserlerinin daha agressiv davranış göstermeleri, kötü prognoz göstermeleri “germline mutasyonla bu hastaların agressiv prostat kanserine predispose olmaları” tarzında izah edilmektedir(5).

-Pca insidansının  yaşlandıkça arttığı bilinmektedir. Bir araştırmada 50 yaşında düşük yaştaki 325 erkekten 1 inde, 70 yaş ve üzerindeki 10 erkekten birinde Pca’ne rastlandığı bildirilmiştir(7).

-USPSTF’nin(United States Preventive Services Task Force) 2012 de taramalarda rutin PSA kullanımını kısıtlayan önerisiyle genç kişilerde Pca teşhisi etkilenmiştir(8). 50-54 yaş  gurubunun  2010 da  %23 ü PSA taramasına girerken 2013 de bu oran %18 e düşmüştür(9). PSA taramaları şüphesiz Pca’lerinin erken evrede tespitini kolaylaştırmıştır, ilk teşhisteki metastatik Pca oranının 1988 denberi dramatik olarak düştüğü bildirilmektedir(10). Diğer yandan PSA taramalarının overdiagnosis’e(bazı indolent-masum Pca’lerinin teşhisine)  ve overtreatment’a(bu masum kanserlere gereksiz tedavilere) yol açtığı tartışmaları başlamıştır. 2017 de USPSTF önerilerini revize etmiş, Pca taramalarının 55-69 yaş gurubunda yararlı olduğunu belirtmiştir, ancak 55 yaşından genç kişilerde PSA taraması için bir önerisi olmamıştır(11). 45-49 yaş gurubunda Pca sebebiyle ölümün bazal PSA değeriyle korelasyon gösterdiği bildirilmektedir(12).

 2-Otopsi bulgularına göre 50 yaş ve altındakiler’de Pca insidansı

-Otopsi çalışmalarında 41-50 yaş gurubundaki Caucasian ve Asya kökenlilerde  Pca prevalansının %26.5 olduğu bildirilmiştir(13).

– Başka bir otopsi çalışmasında da genç kişilerde  otopside Pca prevalansının %20-30 u bulduğu, bunların klinik önemli olup olmadığının bilinmediği belirtilmektedir(14). Bu genç hastalardaki Pca lerinin daha çok genetik kökenli olabileceği belirtilmektedir. Literatür bilgilerinde genç yaşta rastlanan Pca’lerinin biyolojik davranışları hakkındaki  bilgiler çelişkili olup bir kısmında agressif seyirli olduğu belirtilirken bir kısmında da favorabl(iyi göstergeli) oldukları belirtilmektedir(15).

-Sakr et al 20-69 yaş gurubunda 249 erkekte yaptıkları otopsi çalışmasında 20 li, 30 lu, 40 lı, 50 li ve 60 lı yaş guruplarında tespit ettikleri Pca oranlarının sırayla %2, %29, %32, %55 ve %64 olduğunu, tüm gurup ortalamasının da %24 olduğunu bildirmişlerdir(16).

–Bu araştırmalardan prostat kanserinin çok erken yaşlarda, genç yaşlarda başladığı ancak bazı kişilerde ilerde klinik belirti verdiği ve bazı kişilerde vermeyebildiği, uzun seyirli bir hastalık olduğu, genç yaşlarda bile klinik önemli derecede Pca olabileceği görülmektedir.

3-Bazal PSA değerlerine göre prostat kanseri gelişme riski ve 50 yaş altındaki erkeklerde ortalama bazal PSA değerleri

-Yaş artıkça PSA’nın cut off değeri de artmakta, prostat kanserine rastlanma riski de artmaktadır. 50 yaş ve altındaki erkeklerde PSA değeri düşük olmasına rağmen azımsanmayacak oranda klinik önemli prostat kanserine rastlandığı bilinmektedir. Bu sebeple 50 yaş ve altındaki erkekler Pca açısından değerlendirilirke sadece PSA değerinin düşüklüğü kriter olarak alınmamalı, aile hikayesinin pozitif olup olmadığı, bazal PSA değeri, DRE bulgusu, prostat volümü, free/total PSA oranı, PSA dansitesi(PSAD), siyah ırka mensubiyet gibi kriterler komple değerlendirilerek biyopsi yapıp yapmamaya öyle karar verilmelidir.

 -2000-2012 döneminde ilk değerlendirmede Pca olmadığı bilinen, multietnik  2923 kişide yapılan araştırmada; ortalama takibin 7.5 yıl olduğu,bunlarda ortalama bazal PSA nın 0.9 ng/ml olduğu,  bu sürede 289 kişide(%9.9) Pca geliştiği, Pca gelişme riskinin  bazal PSA değeri 0.1-1.0 ng/ml olan kişilerde  en düşük seviyede olduğu ve bunlarda 10 yılda Pca gelişme oranının %3.4 olduğu, ayrıca gelişen Pca’lerinin %90 ının düşük risk gurubunda olduğu, bazal PSA değeri 1.1-1.5 olanlarda ve  3.1-10 ng/ml  aralığında olanlarda 10 yılda Pca gelişme riskinin sırayla %14.9 ve %39 olduğu, bazal PSA değeri 0.1-1.0 ng/ml olanlarda optimal PSA değerlendirmesinin 10 yılda bir yapılabileceği bildirilmiştir(17).

-Tarama çalışmalarında sağlıklı kişilerde  yaş guruplarına göre tespit edilen ortalama PSA seviyeleri: 30-39 yaş gurubunda 0.6-0.78 ng/ml, 50-59 yaş gurubunda 0.7-1.23 ng/ml olduğu, 60-64 yaş gurubu için ortalama 1.20 ng/ml ve 65-69 yaş gurubu için de 1.43 ng/ml olduğu bildirilmiştir(18). Bu araştırma 60 yaş ve altında 13943 kişide 1991-2001 arasını kapsayan tarama çalışması olup  bazal PSA seviyesinin Pca tespit edilmesinde anlamlı derecede prediktör olduğu,  Pca tespit edilenlerde ve edilmeyenlerde 40-49 yaş gurubu için bazal PSA seviyelerinin 2.7 ng/ml vs 0.7 ng/ml olduğu(s), 50-59 yaş gurubundakilerde 2.4 ng/ml vs 0.9 ng/ml olduğu(s) bildirilmiştir(18). Bazal PSA seviyesi yüksek  olan hastalarda 10 yıllık takipte Pca tespit edilme oranının bazal PSA seviyesi düşük olanlara göre anlamlı derecede daha fazla olduğu anlaşılmaktadır.

–Beyaz ve siyah ırktan 28-36 yaş arasındaki genç kişilerde PSA seviyesi: Genç kişilerde şüpheli şikayet yada ailede Pca hikayesi olmadan PSA ölçümü tavsiye edilmemektedir. Bu araştırmanın yaşları 28-36 olan, 373 beyaz ırkdan ve 366 siyah ırktan  askeri personele ait arşiv kan örneklerinden çalışıldığı, beyazlarda PSA nın 0.01-3.34 ng/ml arasında değiştiği ve ortalamanın 0.56 ng/ml olduğu, siyahlarda 0.12-6.45 ng/ml arasında değiştiği ve ortalamanın 0.64 ng/ml olduğu(p=0.001) bildirilmiştir(19). Bu sonuçlar Pca riski açısından düşündürücüdür, klasik bilgilere ters düşse de bazı genç yaştaki hastalara biyopsi gerekebileceği akla gelmektedir. Ayrıca siyah ırkta Pca’nin çok genç yaşlarda başlıyor olabileceği düşüncesini akla getirmekte ve bunlarda PSA cut off değerinin beyazlara göre daha düşük tutulması gerektiğini düşündürmektedir.

-50 yaş altındaki erkeklerde PSA cutoff değeri:NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 40-49 yaş aralığı için PSA cutoff değerini 0.6 ng/ml olarak belirlemiş olup, bu değerin üstü değerler için yıllık takip önermiştir. Fang et al 40-50 yaş gurubunda PSA> 0.6 ng/ml olduğunda PCa riskinin 3.6 kat yüksek olduğunu bildirmişlerdir(20). Tang et al’nın yaptığı çalışmada PSA<4ng/ml olan 50 yaşından küçük  3530 siyah ve 6118 beyaz erkekte Pca oranı sırayla %1.5 ve %1.0 bulunduğu, başlangıç PSA değeri bu yaş gurubunda 1.5 ng/ml den düşük olanlara göre 1.5-2.5 ng/ml olan siyahlarda Pca riskinin 9.3 kat, beyazlarda 6.7 kat arttığı bildirilmiştir(21). Yine bu çalışmada 9 yıllık takip sonunda başlangıç  PSA değeri 2.5-4.0 ng/ml olan siyahlarda Pca riskinin 16.6 kat, beyazlarda 27.1 kat arttığı  belirtilmekte, 40-50 yaş gurubu için PSA cutoff değeri 1.5 ng/ml olarak önerilmektedir.  Bir başka çalışmada da 50yaşından küçük erkeklerde  PSA eşik değeri 1.5 ng/ml olanlarla 3.0 ng/ml olanlarda Pca prevalansının benzer olduğu bildirilmiştir(22).

4-Elli yaş altındaki erkeklerde prostat biyopsisi sonuçları

– Elli yaşından genç kişilerde  prostat biyopsisi sonuçları ve bununla ilgili stratejiyi araştıran Goldberg et al nın çalışmasında; çalışmanın 2000-2016 döneminde 50 yaşından genç, ilk defa prostat biyopsisi yapılan ve biyopsi öncesi PSA değeri 2.5 ng/mlden düşük olan 199 hastadan oluştuğu, PSA değeri 1 ng/ml dan yüksek olanlara biyopsi önerildiği, ayrıca PSA 1 ng/ml den düşük olduğu halde DRE’de şüpheli bulgusu olanlara, 1. derecede yakınlarında Pca hikayesi olanlara yada TRUS’de şüpheli prostatik lezyonu olanlara da biyopsi önerildiği, çalışmaya alınan hastalarda ortalama yaşın 46 ve ortalama prostat volümünün(PV) 29 cc olduğu, PSA değeri 1 ng/ml yada daha az, 1.01-1.5 ng/ml, 1.51-2 ng/ml ve 2.01-2.5 ng/ml guruplarında alınan ortalama core sayısı, kanserli core sayısı, GS yönünden anlamlı fark bulunmadığı, tüm PSA guruplarında negatif PB sonucu, PIN, ASAP oranlarının benzer olduğu,

-Pca teşhis oranının tüm PSA guruplarında sırayla %7.1, %21.1, %26.3 ve %20.8 olduğu, tüm gurupta ortalama Pca teşhis oranının %18.6 olduğu, teşhis edilen bu Pca’lerinin %67.6 sında PSA’nın 1.5 ng/ml den yüksek olduğu ve %21.6 sında GS’nun 7 yada daha yüksek olduğu, teşhis edilen bu Pca’lerinin %51.4 nün kliniko-patolojik parametreler açısından aktif izlem(AS) için Epstein kriterlerine uygun olmadığı, PSA 1 ng/ml den daha düşük 1 hastada prostatik rabdomyosarkom teşhis edildiği,

-çok değişkenli analizlerde pozitif prostat biyopsisinin(PB) anlamlı derecede prediktörlerinin daha yüksek PSA değeri, pozitif 1. derecede aile hikayesi ve daha düşük PV olduğu, Epstein kriterlerini aşan anlamlı prediktörün ise sadece  pozitif 1. derecede aile hikayesi olduğu, sonuç olarak 50 yaşından genç, PSA değeri 1.5 ng/ml yada daha yüksek olan  kişilerde agressiv PB stratejisinin uygun olduğu, küçük PV olanlara ve pozitif aile hikayesi olanlara özel bir önem verilmesi gerektiği bildirilmiştir(23).

-50 yaşından önce teşhis edilen prostat kanserlilerde kansere özgü mortaliteyi araştıran Thorstenson et al nın çalışmasında ; 1998-2012 döneminde 50 yaşından küçük  919 kişide Pca teşhis edildiği, bunların 17 sinin 35-39 yaş gurubunda olduğu, 137 sinin 40-44 yaş gurubunda 765 inin de 45-49 yaş gurubunda olduğu, sonuçların aynı dönemde 50-66 yaş gurubunda teşhis edilen 45.098 Pca’linin sonuçlarıyla karşılaştırıldığı, tüm yaş guruplarında yaş arttıkça Pca insidensinin arttığı, tüm yaş guruplarında teşhis edilen metastatik kanserli oranının benzer olduğu, genç yaş gurubunda düşük risk gurubu Pca’nin daha sık olduğu ve yaşlı hasta gurubunda da yüksek risk gurubu non-metastatik hastalığının daha sık olduğu, 50 yaşından önce Pca teşhis edilenlerin %78 inin aktif tedavi(RP veya RT) gördükleri ve %9 unun aktif izleme katıldığı, yaş arttıkça küratif tedavi oranı azalırken aktif izlemin arttığı, RP nin en yüksek oranda(%70) 50 yaşından önce teşhis edilen Pca’lilerde olduğu, ilk teşhiste non-metastatik Pca teşhis edilenlerde kansere özgü mortalinin yaşa paralel arttığı ve  buna rağmen tüm 4 yaş gurubunda kansere özgü mortalite oranlarının benzer olduğu, ilk teşhiste metastatik kanser tespit edilenler arasında kansere özgü mortalitenin 50 yaşından düşük olanlarda en yüksek oranda olduğu bildirilmiştir(24).

-50-55 yaşından önce metastatik Pca kanseri tespit edilenlerde genç yaş-prostat kanserine özgü mortalite ilişkisinin oldukça yüksek olduğu, bu sonucun genç yaşlarda tespit edilen Pca’lerinin yaşlılarda tespit edilenlerden biyolojik olarak farklı olduğunu düşündürdüğü, aksine nonmetastatik Pca’lilerde yaşın önemli bir faktör olmadığı  belirtilmiştir(25).

-İsveç’ten yapılan bir çalışmada da  45-55 yaş grubunda tespit edilen Pca’lerinin daha yaşlılardakine göre kötü diferansiye olduğu bildirilmiştir(26). 1973-1997 döneminde tespit edilen Pca’lilerde yapılan araştırmada 40-49 yaş gurubundakilerdeki Pca kanserlerinin daha ileri evrede, daha yüksek grade’li ve daha yüksek kansere özgü mortalite oranına sahip oldukları bildirilmiştir(27).

-1988-2003 döneminde teşhis edilen Pca’lileri kapsayan çalışmada da 55 yaşından önce Pca teşhis oranının gittikçe arttığı, bu yaş gurubunda Pca oranının 1988-1991 döneminde   %2 iken 2000-2003  döneminde %9 olduğu, 35-44 yaş gurubunda tespit edilen Pca’lerinin daha yüksek grade’li ve daha yüksek evreli olduğu bildirilmiştir(28). Bir diğer araştırmada da genç yaş gurubunda metastatik Pca tespit edilenlerde prognozun daha ileri yaşlarda metastatik Pca tespit edilenlere göre daha kötü olduğu bildirilmiştir(29).

-Birçok araştırmacının belirttiği gibi PSA testi kullanıma girmeden önce tespit edilen Pca’lerinin özelliği ile PSA kullanıma girdikten sonra tespit edilenlerin özellikleri farklı olabilmektedir. Çalışmalar değerlendirilirken bunu dikkate almak gerekir. Araştırmacılar genç yaşta Pca tespit edilenlerde germline mutasyonun ve  hereditenin Pca’nin sebebi olabileceğini belirtmektedirler(30). Erken yaşta Pca tespit edilenlerde daha ileri yaşta Pca tespit edilenlere göre “aile hikayesi pozifliğinin” daha yüksek oranda olduğu, familyal ve herediter Pca’lerinin sporadiklere göre daha kötü prognoz gösterdikleri, bunlarda DNA tamir geninde  mutasyon olabileceği bildirilmiştir(30).        

-Bazı  araştırmacılar   yüksek grade’li ve ileri evre prostat kanserlerinde herediter göğüs ve over kanserlerinde olduğu gibi sıklıkla BRCA2 mutasyonu bulunduğunu, DNA onarım genleri olan BRCA1, BRCA2, ATM ve CHEK2 genlerinde mutasyona familyal vakaların %7.3 ünde rastlandığını, BRCA2 mutasyonunun %29 oranında en sık rastlanan mutasyon olduğunu belirtilmişlerdir(31,32).

5-Elli yaşından önce yapılan radikal prostatektomi sonuçları

-2001-2015 döneminde yaşı 50 den az olan Pca sebebiyle RP yapılmış 171 hastada yapılan araştırmada; RP’de ortalama yaşın 47 ve müsinöz adenokanserlilerde 43 olduğu, 51 hastada(%29) pozitif aile hikayesinin var olduğu, RP den önce 3 hastanın aktif izlemde olduğu,  ortalama takibin 60.4 ay olduğu, GS nun %42 sinde 3+3, %45 inde 3+4, %10.5 inde 4+3, %0.5 inde 4+4, %1 inde de 4+5 olduğu, %87 vakada tümörün multifokal ve  %60 ının periferal zon tutulumlu olduğu, 158 vakanın(%92) konvansiyonal asiner adenokanser olduğu, müsinöz karsinomanın(ekstrasellüler müsinin %25 den fazla olması) nadir bir varyant olduğu ve prostat kanserinin  %0.2 sini kapladığı ve 11 vakada(%6) rastlandığı, 2 vakanın mikst asiner/duktal adenokanserli olduğu, asiner kanserli 21 vakada da müsinöz komponentin %25 den az olduğu, 21 vakada(%12) intraduktal Pca/yada cribriform komponent var olduğu ve bu vakaların kötü patolojik göstegeli(daha çok pT3, SVI’lu, LNI’lu, BCR’li) oldukları, 156 vakada takiplerin var olduğu ve 19 hastada(%12) biyokimyasal nüks(BCR) geliştiği, %80 vakada kanserin organa sınırlı(pT2) olduğu, %15 vakada ekstraprostatik yayılım(EPE), %5 vakada   seminal vezikül invazyonu(SVI) ve 3 vakada da lenf nodu invazyonu(LNI) olduğu, post-op metastaz ve Pca ne bağlı ölüm gelişmediği, 28 hastanın(%18) adjuvan tedavi(RT ve/veya ADT) aldıkları, müsinöz kanserli tüm vakaların favorablı klinikopatolojik özellik gösterdikleri bildirilmiştir(33). Bu çalışmada müsinöz kanserlilerin %91 inin grade 2 olduğu ve favorabl kilinkopatolojik karekter gösterdikleri, tümünün organa sınırlı olduğu, takipte BCR’e rastlanmadığı da belirtilmektedir(33).

-30 lu yaşlarda RP yapılanlarla daha ileri yaşta RP yapılanların biyokimyasal nüks açısından karşılaştırılması:Johns Hopkins’den yapılan çalışmada 1975-2007 arasında yapılan, verileri mevcut olan 15899 RP’den 42 sinin 30 lu yaşlarda(30-39), 893 ünün 40-49 yaşlarda, 4085 inin 50-59 yaşlarda, 3766 sının 60-69 yaşlarda ve 182 sinin de 70 yaş ve üzerinde  olduğu bildirilmektedir. 30 lu yaşlardakilerin %81 inin organa sınırlı, 40 yaş ve üzerindekilerin %62 sinin organa sınırlı oldukları, ortalama 5 yıllık takipte 30 lu yaştakilerin %4.8 inde biyokimyasal nüks, 40 yaş ve üzerindekilerin %16.1 inde biyokimyasal nüks(p=0.055) görüldüğü, 5 yıllık biyokimyasal nüksüz survival  ihtimalinin 30 lu yaştakilerde %95, 40 yaş ve üzerindekilerde %83(p=0.045) olduğu bildirilmiştir. Çok yönlü analizlerde yaşın biyokimyasal nüks için anlamlı bağımsız prediktör olduğu belirtilmiştir. Sonuçta ileri yaşta Pca’nin genç yaştakilere göre daha yumuşak seyirli olduğu  yada genç yaşlardaki Pca’nin daha agressiv olduğu  düşüncesinin doğru olmadığı vurgulanmıştır(34). 

6-Elli yaşından önce prostat kanseri gelişmini etkileyen muhtemel faktörler, bu konuda guideline önerileri

-50 yaş ve ya altında olan erkeklerde Pca açısından yüksek risk kriterlerinin pozitif aile hikayesi,  PV düşüklüğü, bazal PSA değerinin 1.5 ng/mlden yüksekliği olduğu belirtilmekte olup bu kriterleri taşıyanların dikkatli takibinin gerektiği bildirilmiştir(35,36). PLCO(Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian)  çalışmasında  beyaz ırktan olan kişilerde aile hikayesinin(familyal hikaye) prostat kanserine bağlı  mortalite üzerine  etkisiyle ilgili olarak aile hikayesi pozitif olanlarda ve negatif olanlarda Pca oranlarının %16.9 vs %10.8 olduğu(p<0.01) ve bunlarda Pca ine özgü mortalite oranlarının da %0.56 vs %0.37(p<0.01) olduğu, çok değişkenli analizlerde de bu trendin doğrulandığı(p=0.06), sonuçta aile hikayesi pozitif olan Pca lilerde Pca ine rastlanma ve sonucunda Pca ine özgü mortalite riskinin arttığı ama bunlarda yıllık DRE ve PSA testi uygulayarak tarama yapmanın bu riskleri azalttığı belirtilmiştir(36).

-Hayat boyu Pca teşhis oranı %16 olup pozitif aile hikayesinin Pca teşhis riskini 2-5 kat arttırmaktadır ve Pca’lilerin %20 sinde pozitif aile hikayesi olduğu belirtilmektedir(35,37).

-Moody et al 40-54 yaş gurubunda olup PB yapılan 973 erkekte yaptıkları araştırmada AUA guideline önerilerine uyulması halinde Pca’lerinin %39 nun kaçırılmış olacağını, ve bu kaçırılan Pca’lerinin %53 nünde  GS 7 yada daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir(38).

-Crawford et al da bazal PSA değeri 1.5 ng/ml den yüksek olanlarda bazal PSA değeri 1.5 ng/ml den düşük olanlara göre gelecekte Pca oluşması riskinin daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir(39).

. -Var olan urolojik guideline’larda 50 yaşından genç olanlara rutin PSA takibi önerilmemektedir. USPSTF de 55 yaşından gençlerde PSA taramasını önermemektedir(6,9). EAU(European Association of Urology) 45 yaş ve üzerindekilerden sadece pozitif aile hikayesi olanlara PSA taraması önermektedir(40). AUA(American Urological Association) guideline’larında pozitif aile hikayesi yada Afrika kökenli olmadıkça 40-54 yaş gurubuna PSA taraması önermemektedir(41). Bunların tersine NCCN(National Comprehensive Cancer Network®) guideline’da 45 yaş ve üzerindekilere PSA taraması önerilmektedir(42).

1-Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al: GLOBOCAN 2012 v1.0. Cancer incidence and mortality worldwide. IARC cancer base no.11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer:2013.

2-Wong MCS, Goggins WB, Wang HHX, et al: Global incidence and mortality for prostate cancer: Analysis of temporal patterns and trends in 36 countries. Eur Urol 2016:70,862-874.

3-National Cancer İntitute: SEER Cancer Statistics Factsheets: Prostate Cancer. Available at http//seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html. Accessed December 23, 2017.

4-Salinas CA, Tsodikov A, Ishak-Howard M, et al: Prostate cancer in young men: an important clinical entity. Nat Rev Urol 2014:11;317.

5-Thorstenson A, Garmo H, Adolfson J and Bratt O: Cancer specific mortality in men diagnosed with prostate cancer before age 50 years: A national population based  study. J Urol 2017:197;61-66.

6-Salinas CA, Tsodikov A, Ishak-Howard M, et al: Prostate cancer in young men: an important clinical entity. Nat Rev Urol 2014:11;317.

7-Siegel RL, Miller KD and Jemal A: Cancer  statistics. 2016 CA Cancer J Clin 2016:66;7.

8-Moyer VA: Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012:157;120

9-Sammon JD, Abdollah F, Choueiri TK, et al: Prostate-specific antigen screening after 2012 US Preventive Services Task Force recommendations. JAMA 2015:314;2077.

10-Paquette EL, Sun L, Paquette LR, et al: Improved prostate cancer-specific  survival and other disease parameters: impact of prostate-specific antigen testing. Urology 2002:60;756.

11-United States Preventive Services Task Force: Draft Recommendation  Statement: Prostate Cancer: Screening. April 2017. http://www.usprevintiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/prostate-cancer-screening1. Accessed December 24, 2017.

12-Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, et al: Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis. Case-control study. BMJ 2013:346;f2023.

13-Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al: Prevalence of prostate cancer  on autopsy: cross-sectional study un unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 2013:105;1050.

14-Hussein S, Satturwar S and Van der Kwast T: Young-age prostate cancer . J Clin Pathol 2015:68;511.

15-Prendeville S, Nesbitt ME, Evans AJ, et al: Variant histology and clinicopathological features of  prostate cancer in men younger than 50 years treated with radical prostatectomy. J Urol 2017:198;79-85

16-Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, et al: High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the age 20-69: an autopsy of 249 cases. In Vivo 1994:8;439-443.

17-Gelfond J, Choate K, Ankerst P, et al: Intermediate-term risk of prostate cancer is directly related to baseline prostate specific antigen: Implications for reducing the burden of prostate specific antigen screening. J Urol 2015:194;46-51

18-Loeb S, Roehl KA, Antenor JA, et al: Baseline prostate-specific antigen compared with median prostate-specific  antigen for age group as predictor of prostate cancer  risk in men younger than 60 years old. Urology 2006:67;316-20.

19-Sutcliffe S, Pakpahan R, Sokoll LJ, Elliott DJ, Nevin RL, Cersovsky SB, Walsh PC, Platz EA.: Prostate-specific antigen concentration in young men: new estimates and review of the literature. BJU Int. 2012 Dec;110(11):1627-35.

20-Fang J, Metter EJ, Landis P, Chan DW, et al: Low levels of prostate-specific antigen predict long-term risk of prostate cancer: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology. 2001 Sep;58(3):411-6. 

21- Ping Tang, Leon Sun, Matthew A. Uhlman,et al: Initial Prostate Specific Antigen 1.5 ng/ml or Greater in Men 50 Years Old or Younger Predicts Higher Prostate Cancer Risk. The Journal of Urology Volume 183, Issue 3 , Pages 946-951, March 2010

22-Lane JA, Howson J, Donovan JL, et al: Detection of prostate cancer in unselected young men: prospective cohort nested within a randomised controlled trial. BMJ. 2007 Dec 1;335(7630):1139.

23-Goldberg H, Klaassen Z, Chandrasekar T, et al: Evaluation of an agressive prostate biopsy strategy in men younger than 50 years. J Urol 2018:200;1056-1061.

24-Thorstenson A, Garmo H, Adolfson J and Bratt O: Cancer specific mortality in men diagnosed with prostate cancer before age 50 years: A national population based  study. J Urol 2017:197;61-66.

25-Salinas CA, Tsodikov A, Ishak-Howard M, et al: Prostate cancer in young men: an important clinical entity. Nat Rev Urol 2014:11;317.

26-Grönberg H, Damber JE, Jonsson H, et al: Patient age as a prognostic factor in prostate cancer. J urol 1994:152;892.

27-Merrill RM and Montgomery B: Treatment and survival outcomes in young men diagnosed with prostate cancer: a population-based assessment  (United States). Cancer Causes Control 2002:13;435.

28-Lin DW, Porter M and Montgomery B: Treatment and survival outcomes in young men diagnosed with prostate cancer: a population-based cohort study. Cancer 2009:115;2863.

29-Bratt O, Berglund A, Adolfsson J, et al: Prostate cancer diagnosed  after prostate-specific antigen testing of men without clinical signs of the disease: a population-based study from the National Prostate Cancer Register of Sweden. Scand J Urol Nephrol 2010:44;384.

30-Eeles R, Goh C, Castro E, et al: The genetic epidemiology of  prostate cancer and its clinical implications. Nature Rev Urol 2014:11;18.

31-Kote-Jarai Z, Leongamornler D, Sauders E, et al: BRCA2 is a moderate penetrance gene contributing to young-onset prostate cancer: implications for genetic testing in prostate cancer patients. Br J Cancer 2011:105;1230.

32-Leongamornlert D, Saunders E, Dadaev T, et al: Frequent germline deleterious mutations in DNA repair genes in familial prostate cancer cases  are associated with advanced disease. Br J Cancer 2014:110;1663-1672.

33-Prendeville S, Nesbitt ME, Evans AJ, et al: Variant histology and clinicopathological features of  prostate cancer in men younger than 50 years treated with radical prostatectomy. J Urol 2017:198;79-85

34-Loeb S, Hernandez DJ, Mangold LA, et al: Progression after radical prostatectomy for men in their thirties compared to older men. BJU Int. 2008 Jun;101(12):1503-6. 

35-Vickers AJ, Ulmert D, Sjoberg DD, et al: Strategy for detection of prostate cancer based on relation between prostate specific antigen at age 40-55 and long term risk of metastasis. Case-control study. BMJ 2013:346;f2023.

36-Liss MA, Chen H, Hemal S, et al: Impact of family history on prostate mortality in white men undergoing prostate specific antigen based screening. J Urol 2015:193;75-79.

37-Prendeville S, Nesbitt ME, Evans AJ, et al: Variant histology and clinicopathological features of  prostate cancer in men younger than 50 years treated with radical prostatectomy. J Urol 2017:198;79-85

38-Moody TE, Spaitzar CL, Eisenhart E, et al: The American Urological Association’s prostate cancer screening guideline: which cancers will be missed in average-risk men aged 40 to 54 years? Rev Urol 2017:19;106.

39-Crawford ED, Moul JW, Rove KD, et al: prostate specific antigen 1.5-4 ng/ml: a diagnostic challenge and danger zone. BJU Int 2011:108;1743.

40-Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al: EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol 2017:71;618.

41-Carter HB, Albertsen PC, Barry MJ, et al: Early detection  of prostate cancer: AUA guideline. J Urol 2013:190;419.

42-National Comprehensive Cancer Network: Prostate Cancer Early Detection (Version 2.2017). Available at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/prostate_detection.pdf. Accessed December 24th,2017.