(Bu makale daha çok tıp mensubu olmayan kişileri bilgilendirmek amacıyla yazılmıştır)

Bu başlık altında aşağıdaki konular anlatılmaktadır

-Prostat biyopsisi nedir ve nasıl yapılır?

–Prostat biyopsisinde amaç nedir?

-Kimlere prostat biyopsisi gereklidir?

-Ultrason eşliğinde mi yapılmalı yoksa MRI görüntüsüne göre mi yapılmalıdır?

-İkinci, üçüncü yada dördüncü biyopsinin gerekli olabileceği durumlar, ilk biyopside tespit edilen kanserlerle sonraki biyopside tespit edilen kanserlerin kötülük(agressivite) yönünden farklılıkları

-Hasta biyopsi raporundan ne anlamalıdır?

-Biyopside ASAP, HGPIN ve PNI tabirlerinin hastanın geleceği(prognozu) açısından önemi

-Prostat biyopsisi nedir ve nasıl yapılır?:

–Prostat yuvarlak bir organ olarak düşünülürse bunun belirli bölgelerinden makattan ultrason cihazı yada MRI(halk arasında buna kısaca MR denir, açılımı magnetic resonance imaging’dir) görüntüsüne göre ortalama 12 yada daha fazla sayıda, bir dikiş ipliği inceliğinde, ortalama uzunluğu 1cm olan parçalar(bunlara core denir) alma işlemine prostat biyopsisi denir. Çoğunlukla lokal yada bölgesel anestezi altında yapılır, genel anestezi altında da yapılabilir. Önceleri 6 parça(core) alınırken günümüzde ilk defa biyopsi yapılacak bir kişide 12 adet parça alınmaktadır, ki 12 parça alımı 6 parça alımına göre kanseri daha yüksek oranda tespit edebilmektedir. Prostattan bu parçalar belirli bölgelerden alınır, bu bölgeler kanserin gelişme riskinin en yüksek olduğu bölgelerdir, rastgele yerlerden alınmaz. Prostat volümü çok büyükse parça(core) sayısı arttırılır, 2. yada 3. defa biyopsi yapılıyorsa da parça sayısı 12 den fazla olmalıdır.  Biypsiden önce ve sonrasında enfeksiyon riskine karşı antibiotik uygulanır.

– Amaç:

Prostat biyopsisinde amaç  “klinik önemli prostat kanseri”  olarak ifade edilen tedavi gerektiren, tedavi edilmezse prostat kanseri sebebiyle ölüme yol açabilecek prostat kanserlerini teşhis edebilmek, bunları atlamamaktır. Biyopsi gereken hastaları  yada biyopsi gerekliliğini iyi tahmin etmek gerekir, mümkün olduğu kadar gereksiz biyopsilerden sakınılmalıdır. Biyopsinin yaratabileceği birtakım olumsuzluklar(morbiditeler) olabilmektedir, bunlar psikolojik travma, enfeksiyon riski, kanama, ekonomik kayıplar olarak sayılabilir.

-Kimlere prostat biyopsisi gereklidir?:

–Önceki konularda prostat biyopsisinin gerekli olduğu durumları anlatırken yaşı “45-50 ve üzerinde olan erkeklerde prostat kanserini erken evrede (yayılmadan, metastaz yapmadan) tespit edebilmek için bunlara hiçbir işeme şikayeti olmasa bile yılda bir defa kanda PSA testi ve parmakla prostat muayenesi gerekliliğini” belirtmiştik. Bu kişilerden “PSA testi yüksek çıkanlara, parmakla prostat muayenesinde sertlik(nodül) hissedilenlere, ki PSA testi normal olsa bile parmakla prostat muayenesinde sertlik(nodül) hissedilenlere” prostat biyopsisi gereklidir. Bazı klavuzlarda(guideline’larda) sınırlı hayat beklentimiz olan kişilere(10 yıldan az hayat beklentimiz olanlara) biyopsi gerekmediği belirtilmektedir. Ancak 10 yıldan az hayat beklentimiz olan ve prostat kanseri şüpheli hastalarda yapılan bir araştırmada bunların %69 unda prostat kanseri tespit edildiği ve  tespit edilen kanserlerin %46 sında tedavi gerektiren kanserler(GS’u 7 yada daha yüksek) olduğu, tedavi edilmezlerse daha kısa ömür sürebilecekleri bildirilmiştir(1). Ciddi derecede yatağa bağımlı, birçok organ yetmezliği olan, ciddi yan hastalıkları(komorbiditesi) olan hastalara, 5 yıldan az hayat beklenenlere biyopsi önerilmemektedir.

-Ultrason eşliğinde mi yapılmalı yoksa MRI görüntüsüne göre mi yapılmalıdır?:

-Son yıllarda gerek tıbbi literatürde gerekse medyada MRI eşliğinde prostat biyopsisi hakkında pozitif olarak yoğun tanıtımı yapılmaktadır. Halen dünyanın pek çok ülkesinde ilk defa prostat biyopsisi yapılacak kişilere makattan ultrason cihazı görüntüsü(transrektal ultrasonografi, TRUS) eşliğinde yapılmaktadır. MRI cihazı  rehberliğinde biyopsilerde önce prostatta kanser şüpheli bölgeler işaretlenir, bu bölgeler şüphe derecesine göre 1 ile 5 arasında sınıflandırılırlar. Bu sınıflamada 1 ve 2 kanser şüphesinin hemen hemen olmadığı, 3 ise orta derecede şüpheli ve 4-5 ise kanser olması kuvvetle muhtemel bölgelerdir, bu sınıflama literatürde “PI-RADS 1-5” olarak belirtilir. Genel uygulamada şüphe derecesi 1 yada 2 olanlardan biyopsi alınmaz, 4 veya 5 olanlardan mutlaka alınır, 3 olanlardan alınır yada hasta takibe bırakılır.  MRI ile işaretlenmiş bölgelerden standart TRUS biyopsi ile alınan 12 parçaya(core’a) ilave olarak ayrıca parçalar alınır, ki bu işleme “multiparametrik MRI/TRUS füzyon biyopsi” denir. Bu işlem prostat biyopsisi gereken her hastaya gereklimidir yada hangi durumlarda gereklidir soruları akla gelebilir. “multiparametrik MRI/TRUS füzyon biyopsi” standart TRUS biyopsiye göre hem zaman alıcı hem de ekonomik maliyeti daha yüksek bir işlem olup sonuçların değerlendirilmesi de özel uzmanlık ve tecrübe gerektirir.

– Bugüne kadarki verilere göre standart TRUS biyopsi ile “multiparametrik MRI/TRUS füzyon biyopsi” arasında kanseri teşhis yönünden farklılık görülmemiştir. Yani her iki yöntemde de prostat kanseri teşhis oranları benzer orandadır.

-Ancak şöyle bir farklılık vardır:Daha önceki bölümlerde de belirttiğimiz gibi prostat kanserleri risk sınıflamasına göre “çok düşük, düşük, orta, yüksek” risk guruplarına ayrılarak değerlendirilirler. Bunlardan çok düşük ve düşük risk guruplarına “klinik önemsiz kanserler” denmektedir. Bunun anlamı bu kanserlere hiçbir tedavi yapılmayabilir, takibe alınırlar, takiplerde kanserin kötülük derecesi(grade’i) yükselirse o zaman tedavi(ameliyat yada radyoterapi) uygulanır. Orta-yüksek risk guruplarına(bunlara klinik önemli kanser gurubu denir) giren kanserlere ise beklemeksizin hemen tedavi uygulanır. Gereksiz tedavileri önleminin bir yolu da çok düşük yada düşük riskli kanserleri teşhis etmemekten geçer. “Multiparametrik MRI/füzyon biyopsi” nin standart TRUS biyopsiye göre “klinik önemli kanserleri” yani tedavi gerektiren kanserleri daha yüksek oranda tespit edebildiği genel olarak kabul görmektedir. Ayrıca  “Multiparametrik MRI/füzyon biyopsi” nin standart TRUS biyopsiye bir üstünlüğü de prostatın “anterior zon, ön kısmı” denen bölgesinden kanserler’ daha yüksek oranda tespit edebilmesidir, bu bölgeden gelişen kanserleri TRUS biyopside teşhis etmek zor olmaktadır. İlk defa prostat biyopsisi yapılacak bir kişiye  “Multiparametrik MRI/füzyon biyopsi” yapmak şart değildir. İlk defa biyopsi yapılacak bir kişiye standart “TRUS biyopsi” dediğimiz makattan ultrason aleti eşliğinde biyopsi uygundur. Eğer bir hastada ilk yapılan standart “TRUS biyopsi” de kanser tespit edilememişse, bu hastanın takiplerinde kanser şüphesi devam ediyorsa ikinci defa biyopsiyi “Multiparametrik MRI/füzyon biyopsi” olarak yapmak daha uygun olacaktır.

– “Multiparametrik MRI/füzyon biyopsi”  yapıldığı halde bile bazen  “klinik önemli kanserler”, yani beklemeksizin tedavi gerektiren kanserler tespit edlilemeyebilmektedir.Bazen de hatalı pozitif sonuç(false positive) verebilmektedir(2).Tıpta pek çok konuda yol gösterici rehber kuruluşlar vardır, bunlar belirli aralılarla uygulanacak kuralları yayınlarlar buna “guideline” denir. AUA(American Urological Association) da  “Multiparametrik MRI/füzyon biyopsi” ile ilgili yayınladığı klavuzda; bunun rutinde, tüm prostat kanseri şüpheli hastalarda kullanımının gerekli olmadığı ve yukarda belirttiğimiz mahzurları doğrulanmaktadır(3).

-İkinci, üçüncü yada dördüncü biyopsinin gerekli olabileceği durumlar, ilk biyopside tespit edilen kanserlerle sonraki biyopside tespit edilen kanserlerin kötülük(agressivite) yönünden farklılıkları

–Bazı kişilerde ilk biyopside kanser tespit edilemediği halde kanser şüphesi devam ettiği sürece sonradan 2., 3. bazen de 4. defa biyopsi gerekebilmektedir. İlk biyopside kanser tespit edilemeyip sonraki biyopsilerde kanser tespit edilenlerdeki kanserin özellikleri ile ilk biyopside kanser tespit edilenlerin kanserlerinin özellikleri arasında fark varmı sorusu akla gelebilir.

– İlk biyopside kanser tespit edilemediği halde parmakla prostat muayenesinde sertlik devam ediyorsa yada PSA yüksekliği devam ediyorsa veya ilk biyopsiden sonra PSA daha da artmış ise bunlara 2. yada 3. defa biyopsi gerekebilmektedir. İkinci yada üçüncü biyopsi “ilk biyopside kanser tespit edilemediği halde ASAP yada HGPIN” olarak ifade edilen tam bir kanser oluşmamış fakat beraberinde kanser olması muhtemel olan yada sonradan kanserleşme riski olan durumlarda da gereklidir.

-İkinci yada üçüncü biyopsi hangi aralıklarla yapılmalıdır sorsuna cevap verirsek; ilk biyopsiden ortalama 4-6 ay sonra ikinci yada üçüncü biyopsi yapılır. İkinci yada üçüncü biyopsi ilk biyopside kötülük derecesi(grade’i) düşük kanser tespit edilen, bu sebeple ameliyat yada radyoterapi tedavileri uygulanmayıp takibe alınan(buna aktif izlem, active surveillance denir) hastalara da gereklidir. Çünkü takipte kanserin kötülük derecesinde ilerleme olup olmadığı araştırılmalıdır, eğer ilerleme olmuşsa takip bırakılır mutlaka ameliyat yada radyoterapiye başlanır.

– İlk biyopside kanser tespit ihtimali ortalama %50 olup bu rakamı %60-70 olarak belirtenler de vardır. Bilinmelidir ki ilk biyopside tespit edilen kanserlerin bir kısmı kötülük derecesi düşük olan kanserlerdir(ki bu özellikteki hastalara çoğu zaman ameliyat yada radyoterapi gerekmemekte, sadece takip yapılmaktadır), ayrıca bu rakamlar PSA yüksekliği yada parmakla prostat muayensinde şüpheli bulgu olanlarda yapılan biyopsilere ait rakamlardır, toplumun genelini yansıtan rakamlar değildir.Yapılan bir araştırmada prostat biyopsisi ile kanser tespit edilen 12624 hastadan %89.2 sinde kanser ilk biyopside, %7.4 ünde ikinci biyopside ve %3.4 ünde de üçüncü biyopside tespit edildiği bildirilmiştir(3). Görülüyor ki ilk biyopsiden sonraki biyopsilerde kanser tespit ihtimali düşmektedir. Bir başka araştırmada da ilk biyopsi kanser tespit edilenlerin patoloji sonuçları ile sonraki biyopsilerde kanser tespit edilenlerin patoloji sonuçları karşılaştırılmış; sonraki biyopsilerde kanser tespit edilenlerin patoloji sonuçlarının ilk biyopside kanser tespit edilenlerin patoloji sonuçlarına göre daha iyi olduğu(kötülük derecesi yani grade daha düşük, kanserin prostat dışına çıkmış olma ihtimali daha düşük) bulunmuştur(4-6). Prostatı hacim olarak küçük olanlarda hacim olarak büyük olanlara göre ilk biyopside kanseri tespit edebilme ihtimali de daha yüksektir, küçük prostatlılarda kansere rastlanma ihtimali de daha yüksektir.

-Biyopsi raporunda alınan parçalarda kanser olup olmadığı, ilerde kanserleşmesi muhtemel oluşumlar(HGPIN, ASAP) olup olmadığı, kanser tespit edilmişse alınan parçalardan(core’lardan) kaçında kanser olduğu, kanserli her parçada(core’da) kanserin bu parçanın yüzde kaçını tuttuğu ve kanserin habislik derecesi( grade’i yada  Gleason Score’u, GS) belirtilir. Bu sonuçlar uzman tarafından değerlendirilerek yapılacak işleme(yıllık takip, aktif izlem, ameliyat yada diğer tedaviler) karar verilir.

-Ameliyatta çıkan parçadaki patolojik sonuçlar kanserin derecesi ve evresi hakkında mutlak kesinlik taşırken, biyopsideki sonuçlar mutlak kesinlik taşımazlar. Biyopsi sonuçları ile ameliyatta çıkan parçanın sonuçları kanserin derecesi ve evresi yönünden uyum ya da uyumsuzluk gösterebilmektedir. Ameliyatta çıkan parçanın incelenmesinde ameliyat öncesi biyopsi sonucuna göre ortalama %25-40 oranında derece(grade) yükselmesine rastlanmaktadır. Biyopside alınan parça sayısı yüksek olanlarda bu uyumsuzluk oranı daha düşük bulunmaktadır. İlk biyopside kanser tespit edilemeyen, ancak 2. veya 3. biyopside kanser tespit edilenlerin çoğunda kanserin organa sınırlı olduğu, yani prostat dışına çıkmamış olduğu bilinmektedir. Bir başka ifadeyle 2. veya 3. biyopsi seansında prostat kanseri tespit edilenler, 1. seansta prostat kanseri tespit edilenlere göre kanserin prostat dışına çıkmamış olması yönünden daha şanslıdırlar.

-Hasta biyopsi raporundan ne anlamalıdır?

– Hasta alınan her biyopsi parçası için karşısındaki teşhis (tanı) bölümü okumalı, bunların karşısında açık ifade ile “prostat adenokanseri ya da prostat kanseri, prostat kanseri açısından şüpheli HGPIN, ASAP” tabirlerinden biri varsa bu önemsenmelidir. Bunların dışında “prostat hiperplazisi (kansersiz büyüme), prostatik enflamasyon (enfeksiyon)” gibi tabirlerin iyi huylu gelişimler olduğunu anlamalı, kanser olduğuna dair bir endişeye kapılmamalıdır.

-Eğer alınan parçalarda kanser teşhisi konmuşsa biyopsi parçalrından(core’lardan) kaçında kanser teşhis edildiğine bakmalıdır(2 den fazla kanser teşhis edilmiş parça varsa ameliyat yada radyoterapi gerekebilecektir). Çok fazla sayıda kanserli parça(core) varsa kanserin prostat dışına çıkmış olma ihtimali yüksektir.

-Kanserli parçalardaki kanserin kötülük derecesine bakmalaıdır(GS 6 yada daha düşükse tedavi gerekmeyecek kanser gurubuna girebilir, 6 dan yüksekse ameliyat yada radyoterapi gerekecektir)

-Biyopside ASAP, HGPIN ve PNI tabirlerinin hastanın geleceği(prognozu) açısından önemi

 -İlk biyopside hastada prostat kanseri tespit edilemediği halde ortalama 3-4 ay sonraki ölçümlerde  PSA yüksekliği devam ediyorsa yada daha da yükselmişse veya PSA yükselmese bile parmakla prostat muayenesinde prostatta sertlik(nodül) bulgusu varsa hastanın yaşı ve genel durumu uygun olduğu sürece bu hastalara ikinci defa, bazen 3. veya 4. defa biyopsi gerekebilir. İlk biyopside hastada prostat kanseri tespit edilmediği halde “ASAP veya HGPIN” sonucu gelmişse sonraki biyopsilerde kanser tespit etme ihtimali yüksektir.

ASAP(Atipic Small Acinar Proliferation)

– ASAP bazen prostat kanseri ile birlikte de bulunabilir, bir anlamda tam bir prostat kanseri olmasa da onun başlangıcı(prekanseröz durum) olarak kabul edilebilir. İlk biyopside ASAP  tespit edilenlerde sonraki biyopside prostat kanseri  tespit oranının %40 olduğu belirtilmektedir(7). Bu sebeple biyopside ASAP gelenlerin takibi ve  tekrar biyopsinin çok önemli olduğu bilinmelidir(8,9).

–Radikal prostat ameliyatı prostat kanseri tanısı olmadan yapılmamaktadır, prostat kanseri tespit edilmeyen ama biyopside ASAP gelenlere de genel uygulama olarak radikal prostat ameliyatı yapılmaz.  Brausi ve arkadaşları bilinen genel uygulamadan farklı olarak prostat kanseri  tanısı konamamış ASAP’lı 71 hastadan 25 ine radikal prostat ameliyatı yaptıklarını, hepsinde de ameliyatta çıkan parçanın(prostatın)  patolojik incelenmesinde prostat kanseri teşhisi  konduğunu, kalan hastaların(46 hastanın) %39 unda takipte prostat kanseri teşhisi konduğunu, bu uygulamayı muhtemel teşhisteki gecikmeyi yada takipteki aksamaları önlemek amacıyla yaptıklarını bildirmişlerdir(10). Bu uygulama genel kabul gören bir uygulama değildir, biyopside ASAP gelen hastaların birçoğunda prostat kanseri gelişebildiği halde bazılarında da gelişmemektedir.

HGPIN

-Biyopside HGPIN(High grade prostatic intraepithelial neoplasia) de ilerde prostat kanseri gelişmesi muhtemel bir durumdur. PIN’nin (prostatic intraepithelial neoplasia) düşük dereceli(düşük grade’li, low grade PIN) olmasının kanserle ilişki göstermediği kabul edilmektedir. HGPIN’nin bir tek odakta olmasıyla birden çok odakta olmasının kanser gelişme ihtimalinin farklı olduğu, birden fazla odakta rastlananlarda kansere rastlanma ihtimalinin yüksek olduğu bildirilmiştir(11). ASAP gelmesi durumunda kanser gelişme ihtimalinin HGPIN’e göre daha yüksek olduğu bilinmektedir. Her HGPIN gelenlerde sonraki biyopsilerde prostat kanseri çıkmayabilmektedir. AMACR(α-Methyl-CoA racemase) bir enzimdir,  en az 1 AMACR pozitivitesi gösteren HGPIN’li hastalarda ikinci biyopside prostat kanseri  çıkma ihtimalinin 5.2 kat yüksek olduğu, AMACR’ın yeni bir marker olduğu bildirilmiştir(12).

Perinöral invazyon(PNI)

-Prostat kanseri biyopsilerinde yada radikal prostat ameliyatında çıkan prostatın patolojik incelemelerinde bazen “PNI(+)”  bulgusuna rastlanmaktadır. Bunun Türkçe karşılığı “prostatata giren sinirlerin etrafında kanser hücreleri var” anlamındadır, yani kanser hücrelerinin prostat dışında görüldüğü anlamına da gelebilmektedir. Bu durumun hastanın geleceği(prognozu) açısından önemli olup olmadığı tartışmalıdır. PNI olan hastalara ameliyata ilave bir tedavi gerekmediğini kabul edenlerin yanında ilave tedaviler(radyoterapi gibi) gerekli görenler de olabilmektedir. Prostat kanseri daha çok prostatın kapsülünden gelişir. Prostat sinirlerinin kapsülden giriş yerinde anatomik olarak kapsül yapısı diğer kapsül bölgelerine göre daha zayıftır, daha incedir. Bu sebeple prostat sinirlerinin giriş yerine yakın bölgeden gelişen prostat kanserleri bu sinirlerin etrafında görülebilmekte, bu duruma da PNI(+) denmektedir. Konunun otoritelerinden birçoğu bu durumun hastanın geleceğini olumsuz etkilemediğini düşünmektedirler(13-15).

1-Abdollah F, Ye Z, Miller DC, et al: Understanding the use of prostate  biopsy among  men with limited life expectancy in a statewide quality improvement collaborative. Eur Urol 2016:70;854-860.

2-Giannarini G, Briganti A, Crestani A, et al: Dismiss systematic transrectal ultrasound-guided and embrace targeted magnetic resonance imaging-informed prostate biopsy: Is teh paradigm ready to shift? Eur Urol 2016:69;381-383

3-Fulgham PF, Rukstalis DB, Turkbey IB, et al: AUA policy statement on the use of multiparametric magnetic resonance imaging in the diagnosis, staging, and management of prostate cancer. J Urol 2017:198;832-838.

4-Rosenbaum CM, Mandel P, Tennsted P, et al: The impact of repeat prostate biopsies on oncologic, pathological and perioperative outcomes after radical prostatectomy. J Urol 2017:197;103-108.     

5-Lopez-Corona E, Ohori M, Wheeler TM, et al: Prostate cancer diagnosed after repeat biopsies have a favorable pathological outcomes but similar recurrence rate. J Urol 2006:175;923.

6-Kopp RP, Stroup SP, Schroeck FR, et al: Are repeat prostate biopsies safe? A cohort analysis from the SEARCH database. J Urol 2012:187;2056

7-Epstein JI, Walsh PC, Akingba G, et al: The significance of prior benign needle biopsies in men subsequently diagnosed with prostate cancer. J Urol 1999:162;1649.

8-Chen YB, Pierorazio PM, Epstein JI. Initial atypical diagnosis with carcinoma  on subsequent prostate needle biopsy: findings at radical prostatectomy. J Urol.  2010 Nov;184(5):1953-7.

9–Schlesinger C, Bostwick DG, Iczkowski KA. High-grade prostatic intraepithelial neoplasia and atypical small acinar proliferation: predictive value for cancer in current practice. Am J Surg Pathol. 2005 Sep;29(9):1201-7. Erratum in: Am J Surg  Pathol. 2005 Nov;29(11):1548.

10-Merrimen JL, Jones G, Hussein SA, et al: A model to predict prostate cancer after atypical findings in initial prostate needle biopsy. J Urol. 2011 Apr;185(4):1240-5.

11-Brausi M, Castagnetti G, Dotti A, et al: Immediate radical prostatectomy in patients with atypical small acinar proliferation. Over treatment? J Urol 2004:172;906-908.

12- Lee MC, Moussa AS, Yu C, et al: Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for subsequent prostate cancer. J Urol. 2010 Nov;184(5):1958-62.

13-Stewart J, Fleshner N, Cole H, et al: Prognostic significance of alpha-methylacyl-coA racemase among men with high grade prostatic intraepithelial neoplasia in prostate biopsies. J Urol. 2008 May;179(5):1751-5; discussion 1755. 

14-Loeb S, Epstein JI, Humphreys EB, Walsh PC. Does perineural invasion on prostate biopsy predict adverse prostatectomy outcomes? BJU Int. 2010 Jun;105(11):1510-3.

15-Al-Hussain T, Carter HB, Epstein JI. Significance of prostate adenocarcinoma perineural invasion on biopsy in patients who are otherwise candidates for active surveillance. J Urol. 2011 Aug;186(2):470-3.