-Konu içinde kimi araştırmalarda geçen “circulating tumor DNA- ctDNA”  ve  kimi araştırmalarda geçen “cell free DNA-cfDNA” eş anlamlıdırlar. İdrarda tümör DNA’sı “urinary tumor DNA” utDNA olarak kısaltılmıştır. utDNA idrarda serbest olarak tümör DNA’sı bulunmasıdır. CTC: “Circulating tumor cells”, periferik kan dolaşımında tümör hücrelerinin tespit edilmesi ya da var olmasıdır.

–CTC, ctDNA  yada cfDNA  analizleri  literatürde “real time liquid biopsy” olarak adlandırılır.  Periferik dolaşıma tümör hücrelerinin   geçmesi  “bu hücrelerin oluşumlarının  ve büyümelerinin  erken safhasında olduğu yani hücre siklusunun erken safhasında olduğu”   ileri sürülmüştür(1). Tümör hücreleri (CTC’ler) ya primer kaynaktan ve/veya metastatik odaktan kan dolaşımına geçerler , kana geçtiklerinde yarı ömürleri oldukça kısadır (1-2.4 saat) (2,3). Epitelyal tümör hücrelerinin  kan dolaşımında sürekli kalmaları açısından  şartlar zordur, bunların bazıları spontan olarak yok olabilmektedirler, bu olaylar esnasında kanserli hastaların periferik kanında apopitoza uğramış yada parçalanmış CTC’lere rastlanmaktadır (4,5).  Canlı (viable) CTC’lerin  “sekonder organlara  ekstravazasyon yoluyla  geçtikleri, normal vasküler yapıların sekonder organlara bu hücrelerin geçişi için uygun yapıda olmadığı,  normal damarsal yapıların bu yayılımı engellediği, çünkü  aktive edilmiş platelets ve makrofajlar  yoluyla bu hücrelerin geçişinin önlendiği , CTC’lerin uzak  organlara geçişi için anormal vasküler yapının gerektiği belirtilmiştir (2,6). CTC’ler primer tümörden dolaşıma geçebildikleri gibi metastatik odaklardan da geçebilmektedirler. Kanser hastalarında primer tümörün rezeksiyonundan aylar-yıllar sonra periferik kanda CTC’ye rastlanması bunların sekonder metastatik odaklardan sirkülasyona geçtiğini göstermektedir  (3,7). Periferik dolaşımda CTC olması metastaz için önemli bir risk faktörü olmakla birlikte her zaman metastazla sonuçlanmayabilmektedir yani bazen CTC’ler spontan olarak kaybolabilmektedir.

-Circulating cell free DNA (cfDNA) yada circulating tumor DNA (ctDNA) periferik kan dolaşımında tümör hücrelerine ait DNA’ların  var olmasıdır. Tümör DNA’sı dolaşıma primer tümörden, CTC’lerden, mikrometastazlardan (yani görüntülemelerde görülemeyen ancak var olan metastatik odaklardan)  yada metastazlardan geçebilir. Araştırmalarda malign olmayan hücrelerden de dolaşıma “cell-free DNA (cfDNA)” geçebildiği, bu normal cfDNA geçişinin “cerrahi, kemoterapi, radyoterapi” gibi normal dokuların da zarar görebildiği durumlarda olduğu belirtilmektedir(2). Periferk dolaşıma geçiş için izah edilen bu görüşlere rağmen  tümör DNA’sının sirkülasyona geçiş mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kanserli hastalarda sirkülasyonda yüksek seviyede ctDNA bulunması hakkında en çok  kabul  gören açıklama “apoptotik ve nekrotik hücrelerden kana geçiş olduğu yada kana geçmiş parçalanmamış (intact) hücrelerin sonradan  lysis  olması yoluyla  dolaşımda bulundukları” tarzındadır (8-11). Kanda cell-free tümör DNA’nın bulunması belirgin metastaz görülmese de bir anlamda mikrometastatik hücrelerin var olabileceğini akla getirir. Cell-free DNA’lar   PCR-based microsatellite  analizlerde  single-nucleotide  mutasyonların tespiti  yada  whole-genome copy number  değişikliklerinin  “digital PCR” yöntemiyle araştırılmaktadır, diğer bir ifadeyle  ctDNA (cfDNA)  analizleri  temelde mutasyona uğramış DNA moleküllerinin tespitine dayanmaktadır. DNA fragmanlarının uzunluğu cfDNA’nın orijini hakkında bazı fikirler verebilmektedir,  cfDNA nın yarı ömrü  kısadır, karaciğerden ve böbreklerden elimine edilirler (“clearance” olur) (12,13). Böbrek fonksiyon bozukluğu “cell-free DNA clearance’nı  (dolaşımdan temizlenmesini) etkilemektedir, bazı kanserli hastalarda cfDNA konsantrasyonunun yüksekliğinin bu sebebe bağlı olabileceği belirtilmektedir(2). İlginç olarak metastatik kolo-rektal kanserli hastaların %10 da periferik kanda tümör DNA’sı tespit edilemediği belirtilmiştir, bu durum  bazı hastalarda dolaşıma tümör DNA’sı salınmadığı yada tümör DNA’sının böbreklerden yüksek oranda elimine edilmiş olabileceği   görüşüyle  izah edilmektedir (14). Bir diğer ilginç durum da  “kanseri invaziv olmayan (non-invasive)  bazı hastalarda nadiren periferik kanda tümör DNA’sı görülebilmesidir.  Ta tümörlerde (invaziv olmayan tümör)  bazal membran intact’dır, yani tümör tarafından invaze değildir, bazal membran kan ve lenf damarlarından zengindir, invaze olmayan bazal membrandan dolaşıma tümör DNA’sının geçmiş olma ihtimali çok düşüktür, Ta tümörlü bir vakada periferik kanda tümör DNA’sının bulunması interstisyel sıvıya  tümör DNA’nın geçmiş olabileceği görüşüyle izah edilmektedir. Yani tümör DNA’sının  doğrudan vasküler elemanlarla değil insterstisyel sahaya sızma yoluyla dolaşıma geçebileceği ileri sürülmektedir(15). Tümör DNA’sına idrarda da rastlanabilmektedir, özellikle mesane tümörlerinde. Birkenkamp-Demtröder et al  invaziv olmayan kanserli hastalardan progresyon görülenlerin   idrarında   progresyon olmayan ama nüks görülen hastaların  idrarına  göre daha yüksek seviyede tümör DNA’sının tespit edildiğini belirtmişlerdir(16). Yani idrardaki tümör DNA’sı oranının (utDNA oranının) progresyon görülenlerde progresyon olmayıp sadece nüks görülenlere göre daha yüksek oranda olduğu  belirtilmektedir.

-Teorik olarak kanseri olmayan  bir kişide periferik kanda (sirkülasyonda) malign tümör hücresine ve/veya tümör hücresinin DNA’sına rastlanması beklenmez. Kanser olmadığı düşünülen kişide  sirkülasyonda tümör hücresine rastlanması ve/veya tümör hücresinin DNA’sına rastlanması o kişide kanser araştırmasının yeterli yapılmamış olabileceğini veya tetkiklerde tespit edilemeyen kanserin var olabileceğini düşündürür  yada yapılan test sonucu güvenilir olmayabilir.

-Sirkülasyonda tümör hücresi bulunması (CTC)  ile tümör DNA’sı (ctDNA) bulunması çoğu zaman  aynı sonuca ulaştıran bazen de farklı sonuçlara ulaştırabilecek testlerdir. Bir kişide CTC tespit edildiğinde o kişide ctDNA’nın da pozitif olması muhtemeldir  yada pozitif sonuç çıkması şaşırtıcı olmaz. Periferik kandan alınan örnekte CTC, ctDNA’dan başka circulating cell-free RNA da araştırılabilmektedir. “The cancer genome atlasda  (TCGA)”  adeleye invaziv mesane kanserli (MIBC’li)  131 hastada DNA analizleri sonucunda 32 mutasyona uğramış (mutant) genin yüksek sıklıkta bulunduğu ve bu mutasyonların çoğunlukla “hücre siklusunda (in the cell cycle) olduğu, kromatin regülasyonunda olduğu, kinase signaling pathways” da olduğu  belirtilmiştir (17).  Uretelyal kanserlerde intratümöral heterojenite (ITH) ve mutasyonal kitle yüksektir, bu iki faktör bölünen her hücrenin  diferansiasyonunu değiştirmektedir, ITH sonuçta tümör progresyonuna ve tedaviye direnç gelişmesine yol açmaktadır(18). Progresyon görülen kanserlerde ITH daha yüksek görülmektedir.     

-ctDNA bir anlamda bütünlüğü bozulmuş tümör  hücrelerinin  kan dolaşımında  yüzen komponentidir. ctDNA pozitif yada negatif olarak değerlendirilir. CTC ise nümerik olarak değerlendirilir. CTC genellikle “7.5 ml periferik kanda 5 yada daha fazla tümör hücresine rastlananlar ile  5 den az tümör hücresine rastlananlar” karşılaştırılarak yapılmaktadır. Bazı araştırmalarda sirkülasyonda sayısal olarak 1 CTC bulunması da “ CTC pozitif” olarak kabul edilmektedir.  CTC’ye çoğu zaman değişik solid tümörlerde rastlandığı belirtilmekle birlikte   bazen sağlıklı bireylerde de rastlanabildiği belirtilmektedir (19). CTC’ler  kimi  zaman sirkülasyonda yıkılmalarına, parçalanmalarına ya da dormant durumda kalmalarına rağmen bazen kemik iliğine yerleşerek mikrometastaza yol açabilirler(20).

-CTC çalışmalarında bir hücrenin malign olup olmadığına doğrulukla karar verebilmek güçtür. Değişik kanserlerle ilgili ince iğne aspirasyon biyopsilerinde (fine needle aspiration biopsy, FNA) veya vücut sıvılarında (örneğin idrarda) sitolojik tetkiklerde malignite teşhisi koyabilmek yada malignite yoktur diyebilmek kararı bazen güçlükler gösterir. Bu sebeple CTC sonuçları çoğu zaman kötü sonuçların prediktörü olmakla birlikte her zaman güvenilir olamamaktadır. CTC hücrelerinin viable olması kanser kararı  vermek yada metastaz riski açısından önemli bir kriterdir. Periferik kanda CTC ‘ye rastlanmasa  bile yada CTC sayısı 5 den az olsa bile ctDNA’nın var olması metastaz riski açısından güçlü bir prognostik göstergedir.

-ctDNA  yada cfDNA  ilk defa 1977 de klinik önemi  olan bir biomarker olarak keşfedilmiştir(21). Prostat kanseri de dahil birçok  metastatik kanserde (örneğin meme, kolorektal, akciğer kanserlerinde) sirkülasyonda tümör hücresi bulunması(CTC) ile tüm sağ kalımda azalma arasında güçlü ilişki olduğu bildirilmiştir(22-25). Çok merkezli çalışmalarda metastatik meme kanserlilerin %70 de CTC tespit edildiği,  kontrol gurubunun ise %1 de CTC tespit edildiği bildirilmiştir (23,26). CTC’den  ve/veya ctDNA sonuçlarından  prognoz tayininden başka sistemik tedavi gören metastatik hastaları takiplerinde de yararlanılmaktadır.  Akciğer ve kolon kanserlerinde  yapılan önceki çalışmalarda ctDNA’nın “radyografik progresyon  tespit edilmeden önce moleküler seviyede rezüdüel oluşumları  (molecular residual disease-MRD)  belirlemede  yani mikrometastazları öngörebilmede”  değerli bir biomarker olduğu bildirilmiştir (27-30). Bu çalışmalarda  radyografik progresyonun belirlenmesinden aylar-yıllar önce ctDNA’nın progresyonu öngörebildiği belirtilmektedir. Yine bu çalışmalarda ctDNA’nın tedavilerle sirkülasyondan kaybolmasının  (clearance)  klinik sonuçlarla uyumlu olduğu da görülmüştür.

-FDA metastatik meme kanserlerinde CTC araştırmaları için “CellSearch System” ile tespit edilebileceğine onay vermiştir.  Bu sistem otomatize CTC sayımı için ilk standardize sistemdir, periferik kandan ayrı olarak “epitelyal hücreleri bir arada tutan adezyon moleküllerini eksprese eden hücrelerden (EpCAM) immünomagmetik olarak zenginleştirilmiş, periferik kanda otomatik olarak cytokeratin için ve nükleik asit için immün floresan  boyama  yapan bir sistemdir.

-İdrarda tümör DNA’sı (urinary tumor DNA, utDNA) araştırmalarının klinik pratikte, özellikle mesane kanserlerinde  yüksek yararı görülmektedir.  utDNA araştırmalarından   en başta “BCG tedavisi gören yüksek riskli adeleye invaziv olmayan mesane kanserli (NMIBC) hastalarda  nüks ve tedaviye cevabın  belirlenmesinde” yararlanılmaktadır. Klinik olarak NMIBC’li hastaların idrarında  utDNA testinin pozitif olması o hastanın invaziv kansere dönüştüğünün kesin kanıtı değildir ancak güçlü ihtimalle tümörün devam ettiğini, tedavinin effektiv olmadığını göstergesi olabilir. Yüksek risk gurubu bir hastada yada BCG tedavisine cevap alınamamış bir hastada idrarda utDNA pozitif olması ihtiyatla karşılanmalıdır, yüksek ihtimalle bu hastaya radikal sistektomi  yada alternatif tedaviler gerekebilecektir.  NMIBC’lilerde idrarda utDNA pozitif olabilmesine rağmen sirkülasyonda ctDNA’nın negatif olması beklenir. Adeleye invaziv mesane kanserlerinde (MIBC’lerde) utDNA’nın pozitif olması muhtemeldir, idrarda utDNA  pozitifliğinin MIBC’ler için  klinik karar vermede muhtemelen ilave bir yararı olmamaktadır, bu hastalarda idrara tümör DNA’sının geçmiş olması yani utDNA pozitif olması beklenen bir durumdur.   İdrarda tümör DNA’sı (utDNA) testi standart tetkiklerle (sistoskopi, sitoloji ile) tespit edilemeyen kanserlerin tespitinde avantaj sağlamaktadır, nüks   daha erken tespit edilebilmektedir.

-CTC ve ctDNA  testlerinden   “görüntüleme tetkiklerinde metastatik bulgunun ortaya çıkışından daha önce metastatik progresyonu  öngörmede, uygulanan tedavinin etkin olup olmadığını takipte ve sonuca göre tedaviye bir rezistans varsa alternatif  tedaviye geçmeyi erken karar vermede  (early switch)”  yararlanılmaktadır. ctDNA konsantrasyonu  CTC’den daha yüksek dinamik değer göstermekle birlikte her zaman  viable tümör kitlesi hakkında yeterli fikir vermemektedir (31,32).

-Li  et al seri ctDNA  ve/veya   utDNA  ölçümlerinin amaç olarak prostat kanserinde PSA ölçümleri ile analog (benzer özellikte) olduğunu belirtmektedirler.  Nasıl ki PSA ölçümleri ile nüks araştırması, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi yapılabiliyorsa ctDNA/utDNA ölçümleri ile de lokalize adeleye invaziv mesane kanseri (MIBC)  tedavisine cevabın araştırılabileceğini, ctDNA/utDNA’nın mesane kanserleri için biomarker olarak kabul edilebileceğini belirtmektedirler (33). Prostat kanserinde radikal tedaviden sonra PSA’nın yükselmesi radyografik yada semptomatik nüksten önce görülür. ctDNA/utDNA pozitifliği de MIBC’lerde metastazdan önce ilk belirti olabilir. Li et al makalelerinde “ctDNA’nın lokal nükslü hastalar için sensitivitesinin sınırlı  olması sebebiyle mesane koruyucu yaklaşım için (üçlü tedavi-TMT için) uygun hasta seçiminde yetersiz olacağını” , faz II RETAIN 1/2 çalışması sonuçlarında da “neoadjuvant tedaviden sonra   mesane koruyucu tedaviye uygun hastaları belirleyebilmede ortalama 32.3 aylık takipte rezüdüel kanser için ctDNA’nın sensitivitesinin %9.5 olduğunu” belirtmektedirler. Diğer yandan Li et al rezüdüel kanser için utDNA’nın sensitivitesinin çok daha iyi olduğunu, NIAGARA çalışmasında sistemik tedaviden sonra RC’den önce utDNA  negatif olanlarda patolojik komplet cevabın (pCR) %72 olduğunu vs utDNA pozitif olanlarda ise pCR’ın %18 olduğunu belirtmişlerdir (33).

– Faz II HCRN GU 16-257 çalışmasında da “negatif utDNA ile  klinik komplet cevabın  anlamlı derecede ilişki gösterdiği, negatif utDNA  olanlarda mesane “intact” survival’ın (mesanenin korunabildiği, mesanenin alınmasını  gerektirmeyen survival’ın) daha iyi olduğu, bu sonuçlar için sensitivitenin %96 ve spesivitenin de %60 olduğu bildirilmiştir (34). Sistemik tedaviden sonra (neoadjuvant kemoterapiden sonra,  NAC’den sonra) mesane koruyucu tedaviye (TMT’ye) karar vermek için lokal nüks olmaması, sistemik yayılım şüphesi olmaması  oldukça önemlidir, radyografik olarak lokal nüks yada metastaz görülmese de lokal nüks riskini belirlemede utDNA’nın yararlı olduğu görülmektedir. 

Prostat kanserlerinde sirkülasyonda CTC ve ctDNA bulunmasının klinik önemi

-Prostat kanserleri için  CTC ve/veya ctDNA araştırmaları  lokalize kanserlerde, hormona duyarlı metastatik kanserlerde  ve  kastrasyon rezistant prostat kanserlerinde  başlıklarında tartışılacaktır. Bu araştırmalarda temel amaç “CTC sayısına göre ve/veya ctDNA pozitif olup olmamasına göre prognozu öngörebilmek, sonuçların progresyonu öngörmeye katkısını belirlemek, radikal tedaviden sonra  biyokimyasal nüks ile ilişkisi olup olmadığını araştırmak, sonuçlara göre gerektiğinde tedavi değişiklini” yapmaktır.

-Pca’lerinde CTC ile ilgili çalışmaları ağırlıklı olarak  ileri evre Pca’lerinde tedaviye cevabı değerlendirme ve CTC ile survival ilişkisini değerlendirme üzerine yapılmıştır(22,35,36). Lokalize prostat kanserlerinde pre-op yapılan bazı CTC araştırmalarında sirkülasyonda CTC var olmasının unfavorable patolojik sonuçlarla (ekstraprostatik yayılım, lenf nodu metastazı yada PSM gibi) ve nüksle ilişki göstermediği belirtilmiştir(37,38). Bu konudaki çalışmalarda CTC oranlarında  farklılık görülmektedir. Bu farklılığın sebebinin  “çalışma yöntemlerinden farklılığından ve klinikopatolojik göstergelerin farklığından”  kaynaklandığı belirtilmektedir(39).

Lokalize prostat kanserlerinde CTC, ctDNA  çalışmaları ve sonuçları

-Davis et al nın  lokalize prostat kanserilerde periferik kanda “CellSearch System” ile CTC çalışmalarında; lokalize prostat kanseri olduğu klinik olarak kanıtlanmış T1-3NxM0 evrede   prostat kanseri tedavisi görmemiş  97 hastanın ve  6 ay önce negatif biyopsi sonucu olan  PSA değeri 2.5-10 ng/ml olan 25 hastanın   periferik kan örneklerinde  CTC araştırılmıştır.  CTC pozitifliği için kriter  “yuvarlak-oval morfoloji, visible nucleus, cytokeratin ile pozitif sitoplazmik boyanma, CD45 ile negatif boyanma” olarak tanımlanmıştır.

–Lokalize prostat kanserli 97 hastadan 77 hastada bazalda (cerrahiden önce ilk kan örneğinde) CTC bulunmadığı (negatif CTC), diğer 20 hastada ise 1 yada daha fazla CTC bulunduğu,

-bazalda 25 kontrol bireyinden  20 hastada CTC negatif olduğu ve 5 hastada ise CTC pozitif bulunduğu, CTC pozitifliği  iki gurupta karşılaştırıldığında  bazalda lokalize kanserlilerde %21 vs kontrol gurubunda %20 (ns) olduğu, lokalize kanserli olup bazalda CTC (-) olan 77 hastadan 65 hastada (%84) RP’den sonra da CTC’nin (-) olduğu, fakat 8 hastada (%10) CTC (+) bulunduğu,

-bazalda CTC (+) olan RP yapılan 20 hastadan 18  hastada cerrahiden sonra CTC’nin (-) olduğu ve 3 hastada pozitifliğin devam ettiği, (bazalda CTC negatif olan 77 hastadan 9 hastada cerrahiden 2-3 gün sonraki ölçümlerde CTC pozitif iken  bu 9 hastadan 7 hastada 6.haftada CTC’nin negatifleşmiştir),

-sonuç olarak lokalize prostat kanserlilerde CTC sonuçlarının klinik ve patolojik bulgularla korelasyon göstermediği, 5 den daha yüksek CTC örneği görülen kanserli 1 hastada CTC sayısının 59 olduğu ve bu hastada patolojik evrenin  pT3aN0, GS 3+4, PSM(-) olduğu, 10 aylık takipte BCR görülmediği, CTC’nin 5 den yüksek olmasının literatür verilerine göre meme ve diğer kanserlerde prognozla korelasyon gösterdiği  fakat lokalize prostat kanserlerinde sirkülasyonda CTC sayısının düşük olduğu ve kanserli olmayan hastaların sonuçlarıyla benzerlik gösterdiği, CellSearch sistem CTC testinin diagnostik ve prognostik olarak  lokalize prostat kanserlerinde yararlı olmadığı bildirilmiştir(40).  Davis et al nın bu sonuçlarından da görüldüğü gibi lokalize prostat kanserlilerde bazaldaki ortalama CTC oranı ile kanserli olmadığı kabul edilen kontrol gurubunun ortalama CTC oranı benzerlik göstermektedir. Lokalize prostat kanserlilerden bazalda CTC (+) olanların büyük çoğunluğunda (20 hastadan 18 hastada) RP’den sonra CTC (-) olmuştur. Bu sonuçlar göz önüne alındığında klinik olarak lokalize olduğu kabul edilen prostat kanserlilerde CTC (+) olsa bile radikal prostatektomiden vazgeçilmemesi gerektiği, bazalda CTC (+) olanların büyük çoğunluğunun RP’den sonra negatifleştiği sonucu çıkarılabilir.

-Stott et al lokalize prostat kanserli 19 hastadan 8 hastada RP öncesi CTC (+) olarak tespit edildiğini (%42), CTC (+) olmasının yada negatif olmasının   pre-op PSA seviyesi, pre-op GS, pre-op biyopsi bulguları yada ameliyat sonrası patoloji sonuçları ile korelasyon göstermediğini (ns), pre-op CTC(+) olan  8 hastanın post-op takibinde 6 hastada kısa sürede CTC’nin kaybolduğunu (negatifleştiği) ve diğer 2 hastada CTC’nin kaybolmasının 3 ayı bulabildiğini, pre-op CTC sayısı cutoff değerden düşük olan 11 hastada takipte CTC’nin geçici artış gösterdiğini bildirmişlerdir(41). Stott et al metastatik prostat kanserlilerde de CTC durumunu araştırmışlardır; 36 hastadan 23 hastada (%64) periferik kan örneğinde CTC tespit ettiklerini (range 14-5000 CTC/ml), effektiv tedaviye başladıktan sonra CTC sayının düştüğünü, CTC hücrelerinden ekstrakte edilen RNA’da “prostat kanserine özgü TMPRSS2-ERG füzyonunun” 20 hastadan 9 hastada (%45) tespit edildiğini, bazal keratin pozitifliği  ve PSA ile pozitif CTC arasında zayıf korelasyon olduğunu, effektiv tedaviden sonra  CTC hücrelerinin  azaldığını   bildirmişlerdir(41).

Lokalize prostat kanserlilerde sirkülasyonda  tümör hücresi (CTC) var olması ile radikal prostatektomi sonrası biyokimyasal nüks ilişkisi

-Prostat kanserinde evre, nüks, progresyon, metastaz araştırmalarında PSA ve türevleri uzun yıllardan beri  kullanılan, sonuçları üzerinde genel olarak konsensus sağlanmış bir marker’dır. Bununla birlikte  PSA değerine göre  progresyon ve metastaz riskini öngörebilmede bazı  sorunlar  vardır. mpMRI, PSMA PET/CT gibi yeni nesil  görüntüleme gereçlerinde gelişmeler  prostat kanserinde belirsizlik taşıyan konularda daha tatmin edici sonuçlar sağlamıştır.

-RP sonrası hastaların ortalama %30 da  biyokimyasal nüks (BCR) görülmektedir, BCR’lülerin bir kısmında sonradan  klinik nüks gelişmektedir. BCR sonrası adjuvan tedavilere (RT ve/veya ADT) başlanmasının survival’a olumlu katkısı olmaktadır ancak her BCR’ün klinik nükse dönüşmemiş olabilmesi  sebebiyle  BCR’lü her hastaya adjuvant  tedavi başlanıp başlanmaması tartışmalıdır. Bu sebeple klinik nükse dönüşebilecek hastaları belirleyebilmek veya RP histopatolojik sonucuna göre  BCR gelişebilecek hastaları erken belirleyebilmek için biomarker’lara ihtiyaç duyulmaktadır. Klinik olarak yararlı olabilecek biomarker’ın özellikleri  “objektif olarak ölçülebilmesi ve normal biyolojik gelişmeleri, patolojik gelişmeleri  yada tedaviye farmakolojik cevabı  gösteren karakterde olması “ olarak belirtilmiştir (42). ctDNA ve CTC’nin  bu konuda umut verici biomarker’lar olabileceği varsayılmaktadır. Sirkülasyondaki tümör hücrelerinin  veya sirkülasyonda tümör hücrelerine ait DNA yapılarının belirlenmesinin  prostat kanseri de dahil birçok kanser tipi için prognostik önemli olduğu bazı  araştırma sonuçlarında bildirilmiştir(2,40).

-Radikal prostatektomi sonrası sirkülasyondaki tümör hücresi ile biyokimyasal nüks ilişkisinin araştırıldığı prospektif çalışmada; 2014-2016 döneminde RP sonrası undetectable PSA seviyesi sağlanan 203 hastanın çalışmaya alındığı, RP’den 2-6 ay sonra (ortalama 4.5 ay sonra) CTC örneklerinin alındığı, BCR kriteri olarak PSA>0.2 ng/ml nin kabul edildiği, ortalama takibin 41.8 ay olduğu, pre-op bazalda 105 hastada CTC(+) bulunduğu,

-pre-op PSA, patolojik GS, prostatektomi spesmenindeki kanser volümü ile CTC pozitifliği arasında anlamlı ilişki bulunmadığı(ns),

-RP sonrası undetectable PSA seviyesi olan 203 hastadan 73 hastada  (%36) CTC tespit edildiği, 3 yıllık biyokimyasal nükssüz  survival’ın RP’den sonra CTC negatif hastalarda versus CTC pozitif olanlara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu(% 81.6 vs %48.9, p<0.001),

-çok değişkenli analizlerde post-op CTC var olmasının BCR riski için bağımsız prediktör olduğu(p<0.001) bildirilmiştir(39). Bu sonuçlardan “RP’den sonra undetectable PSA seviyesi sağlansa bile CTC (+) olanlarda negatif olanlara göre biyokimyasal nüks riskinin anlamlı derecede yüksek olduğu görülmektedir.

– Meyer et al nın lokalize prostat kanserlilerde pre-op CTC sonucunun  erken BCR’ü öngörmede katkısını araştırdıkları çalışmalarında da (37) ; 2009 da RP yapılan 152 hastadan pre-op 7.5ml periferik kan örneğinde “CellSearch” teknikle  CTC araştırıldığı, 135 hastanın takip sonuçlarının var olduğu,

-ortalama PSA’nın 6.6 ng/ml olduğu, “yüksek grade’li kanserin  4+3” olarak kabul edildiği ve 39 hastada (%25.9) yüksek grade’li kanser var olduğu, 10 hastada da (%6.6) LNI var olduğu,

-1 yada daha yüksek CTC var olmasının pozitif kabul edildiği, 17 hastada (%11.2) CTC pozitif bulunduğu,

–CTC pozitifliği ile PSA, Gleason grade, lenf nodu durumu arasında anlamlı derecede ilişki bulunmadığı, final patolojide CTC pozitif hastaların çoğunluğunun pT2 ve pN0 oldukları, ortalama takibin 44.3 ay olduğu,

–CTC sayısı 0 olan vs  yada daha yüksek olan hastalarda biyokimyasal nükssüz survival’ın sırayla %68 vs  %72 (ns) olduğu (diğer bir ifadeyle CTC sayısı ile BCR’süz survival arasında anlamlı ilişki bulunmadığı), pT2 hastalarda biyokimyasal nükssüz survival’ın  pT3a ve pT3b  hastalara göre anlamlı derecede (s) daha yüksek olduğu,  patolojik evre  pT3 olanlarda CTC pozitifliğinin BCR için prediktör olduğu (s), sensitivite analizlerinde CTC sayısının 2 yada daha yüksek olmasının BCR ile anlamlı derecede korelasyonu olmadığı (ns),

-sonuç olarak lokalize prostat kanserlilerde RP öncesi “CellSearch” teknikle yapılan CTC araştırmasında CTC’ne yüksek oranda rastlanmadığı, CTC ile PSA arasında ve  CTC ile biyokimyasal nüks arasında anlamlı derecede korelasyon bulunmadığı yani CTC’nin biyokimyasal nüks için prediktör olmadığı bildirilmiştir (37).  Bu araştırma sonucuna göre RP sonucunda yüksek evreli olanlarda CTC (+) olmasının biyokimyasal nüks için prediktör olduğu, düşük evrelilerde (pT2 evrelilerde) CTC durumu ile biyokimyasal nüks arasında anlamlı derecede ilişki bulunmadığı görülmektedir. CTC testi yapılmasa bile yüksek patolojik evreli hastalarda (patolojik evre  pT3 olanlarda) BCR gelişmesi ihtimali daha yüksektir, yani yüksek patlojik evredekilerde BCR riskini öngörebilmek için CTC araştırılması çok yararlı olmasa gerekir.

Metastatik hormona duyarlı prostat kanserlilerde CTC araştırmaları ve sonuçları

– Allard et al nın metastatik prostat kanserlerinde  (mPCa) ve kontrol gurubu olarak sağlıklı, malignitesi olmayanlarda  periferik kanda CTC araştırmalarında;  mPCa’lilerin %57 sinde (188 hastadan 107 hastada) versus kontrol gurubunda  %0.3 hastada (344 hastadan  sadece 1 hastada) CTC tespit edildiğini bildirmişlerdir(43).  Görüldüğü gibi mPCa’lilerde sağlıklı bireylere göre oldukça yüksek oranda CTC’ye rastlanmıştır; bu sonuç şaşırtıcı değildir, kaldı ki bu hastaların metastatik olmaları sebebiyle  CTC araştırması   bu hastaların klinik durumunu belirlemek için ilave bir yarar sağlamamaktadır, ancak tedavi sonrası CTC durumunda değişiklik olup olmamasına göre  prognoz öngörülebilir.

-Schwarzenbach et al nın  prostat kanserlerinde kanda “cell-free tümör DNA’sının (yada ctDNA’nın) CTC ile ilişkisini, marker olarak önemini araştırdıkları çalışmalarında; 81 prostat kanserlide kanda CTC ve cfDNA’nın araştırıldığını, M0 ve M1 hastalarda plazmada cfDNA’nın sırayla %45 ve %58.5 olduğunu, yine M0 ve M1 hastalarda CTC pozitifliğinin  sırayla %71 ve %92 olduğunu, CTC’nin tümör evresi ve GS yüksekliği ile anlamlı derecede (s) ilişki gösterdiğini, plazma cfDNA seviyesinin de lokalize (M0) ve metastatik (M1) kanserlerde kanser evresi ile anlamlı derecede (s) ilişki gösterdiğini, kanserli hastalarda kandaki cfDNA konsantrasyonu ile kanda CTC pozitifliği  arasında  anlamlı derecede ilişki var olduğunu    bildirmişlerdir(19). Schwarzenbach et al periferik kandaki cfDNA’nın sadece primer tümörden değil sirkülasyondaki tümör hücrelerinden de kana geçtiğini belirtmişlerdir.

Schwarzenbach et al daha önce yaptıkları araştırmalarında prostat kanserlilerin kemik iliğinden alınan örneklerde Pca hücrelerinin varlığı ile aynı kemik iliğinde prostat kanserine  ait cfDNA tespit ettiklerini bildirmişlerdir(44). Kemik iliği biyopsisi invaziv bir girişim olduğundan bu araştırmalar artık sirkülasyondaki kanda yapılmaktadır.

-Okegawa et al androjen deprivasyon tedavisi (ADT)  almamış metastatik prostat kanserlilerde “CTC sonucuna göre ADT’ne duyarlılık süresini ve CTC’nin bu duyarlılık  süresi için prognostik önemini” araştırmışlardır(45). ADT öncesi 80 metastatik prostat kanserlide  yapılan araştırmada 44 hastada  (%55) 5 yada daha fazla CTC var olduğu, diğer hastalarda  5 den az CTC var olduğu, 5 den az CTC olanlar versus 5 den fazla CTC olanların androjen deprivasyon tedavisine ortalama duyarlılık    sürelerinin 32 ay vs 17 ay (s) olduğu, analizlerde “CTC  var olmasının, nadir PSA’nın ve Gleason skoru”nun herbirinin ADT’ne duyarlılık için prognostik faktörler olduğu  bildirilmiştir.

–Moreno et al mPca’lilerde CTC’nin survival için prediktör olduğunu, “7.5 ml periferik kanda 5 yada daha fazla CTC olanlarda tüm sağ kalımın (OS) oldukça kötü olduğunu” bildirmişlerdir(46).

Kastrasyon rezistant prostat kanserlilerde CTC ve ctDNA  çalışmaları ve sonuçları

-Metastatik kastrasyon rezistant prostat kanserlerinde (mCRPC’lerinde)  tedavi sonrası PSA değişiklikleri  bazen tedavi kararını etkilese de PSA sonuçlarındaki değişikliklerin    klinik yararı tartışmalıdır(47).Benzer bir yorum “CRPC’lerinde bazaldaki CTC sayısı ile survival ilişkisi”  için de yapılmaktadır. CRPC’lerinde yapılan araştırmalarda  bazaldaki CTC sayısı ile survival arasında ilişki olduğu fakat bu ilişkinin sonuçları değerlendirmek için yeni bir bakış açısı getirmediği (48), bazı araştırmalarda ise tedavi sonrası CTC sayısında %30 yada daha fazla azalmanın  güçlü prediktiv önem taşıdığı belirtilmiştir(49).  Konuyla ilgili diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar görüldüğü, bazı çalışmalarda survival’ı öngörmede CTC’nin PSA’dan daha üstün olduğu, periferik kanda 5 den fazla CTC  olan CRPC’lilerde abirateron uygulanması ile CTC sayısının 5 den aza  düştüğü belirtilmiştir(22,50,51). 

-CRPC’li 59 hastada taxane bazlı kemoterapiden önce serumlarında cfDNA araştırmasında;  59 hastanın 48 inde(%81.4) taxane bazlı kemoterapi sonrası belirgin derecede PSA düşüşü sağlandığı, ortalama takibin 15 ay olduğu, tüm hasta gurubunda ortalama cfDNA konsantrasyonunun 27.71 ng/ml olduğu,  PSA düşüşü %30 dan az olanlarda cfDNA seviyesinin 55.03 ng/ml ve üzerinde olduğu(s), tedaviden sonra PSA azalması bazal değerlere göre %80 den fazla olanlarda cfDNA konsantrasyonunun anlamlı derecede (s) daha düşük olduğu, cfDNA yoğunluğunun ve hemoglobin seviyesinin PSA cevabı için anlamlı prediktör oldukları, tek ve çok değişkenli analizlerde cfDNA seviyesinin tüm sağ kalım  açısından bağımsız prediktör olduğu(s) bildirilmiştir(52).

-Scher et al nın “metastatik kastrasyon resistant prostat kanserlerinde CTC’nin prognostik marker olarak önemini”  araştırdıkları  çalışmalarında; bazaldaki yüksek LDH seviyesinin, CTC sayısının, PSA değerinin ve düşük albumin seviyesinin  her birinin  prostat kanseri sebebiyle ölüm riskini anlamlı derecede arttıran farktörler oldukları,

-tedavi sonrasında 4-8-12.haftalarda CTC sayısındaki değişikliklerin ölüm riski ile anlamlı derecede (s) güçlü ilişki gösterdiği, PSA değişikliğinin (artışının) ölümle  orta derecede ilişki gösterdiği (s), survival için kombine olarak LDH ve CTC’nin prediktiv faktörler  olduğu, CTC’deki progresyon (artış)  süresinin  ölümle orta derecede  ilişki  gösterdiği bildirilmiştir(35). Scher et al CTC sayımının 10 ml periferik kan örneğinde “CellSearch and CellTracks” sistemle yapıldığını, CTC pozitif kararının “nukleusun cytokeratin ile boyanması ve CD-45 ile boyanmaması” sonucuna göre verildiğini belirtmişlerdir. Çalışmada  CRPC’li 276 hastadan  164 hastanın first-line kemoterapi almış oldukları, analizlerin yapıldığı zamanda 164 hastadan 103 hastanın (%61) ölmüş olduğu, ortalama survival’ın 19 ay olduğu, kalan 51 hastanın 22 aydanberi sağ oldukları, kemik tutulumu olan hastalarda CTC sayısının yaygın visseral tutulumu olanların CTC sayısından daha yüksek (ns) olduğu, 

-bazalda yüksek LDH değeri olanlarda, yüksek CTC sayısı olanlarda (4 den yüksek) ve yüksek PSA değeri olanlarda ölüm riskinin artmış olduğu, ilk teşhisteki GS’nun ölüm riski ile ilişki göstermediği belirtilmiştir(35).  

-Thalgott et al nın lokal ileri evre 20 prostat kanserli hastada ve metastatik kastrasyon resistant (mCRPC) prostat kanserli 40 hastada,  kontrol gurubu olarak da sağlıklı 15 volenter kişide  yaptıkları CTC çalışmasında(38);  CTC sayısının  mCRPC’lilerde lokal ileri evredekilere göre anlamlı derecede (s) daha yüksek olduğu, lokal-ileri evredekilerle kontrol gurubunun CTC sayılarının benzer derecede (ns) olduğu, kemik metastazı ve visseral metastazı olanlarda CTC sayısının en yüksek oranda olduğu, sadece visseral metastazı olanlarda CTC sayısının kontrol gurubu ile benzer oranda (ns) olduğu, CTC sayısı ile alkelen fosfataz seviyesi arasında pozitif korelasyon (s) bulunduğu, CTC sayısı ile  LDH  seviyesi arasında pozitif korelasyon (s) bulunduğu, CTC sayısı ile hemoglobin  seviyesi arasında negative  korelasyon (s) bulunduğu, CTC sayısı ile PSADT  arasında negative  korelasyon (s) bulunduğu, 

-CTC cutoff seviyesi 3 olarak kabul  edildiğinde “CTC sayısı 3 yada daha yüksek olanlarda 3 den az olanlara göre tüm sağ kalımın (OS) anlamlı derecede (s) daha kısa olduğu, sonuç olarak CTC’nin özellikle kemik metastazlı  visseral metastazlı mCRPC için prognostic moleküler bir marker olduğu bildirilmiştir (38). Thalgott et al lokalize prostat kanserlerinde düşük oranda CTC tespit edilmesinin (normalde CTC olmaması beklenir) “selektiv olarak hedeflenmiş EpCAM” sisteminden kaynaklanabileceğini, epitelyal-mezanşimal değişim esnasında bozulmuş adezyon moleküllerinden  kaynaklanabileceğini  belirtmişlerdir. 

-Garcia et al hormona dirençli metastatik 41 prostat kanserlide  CTC’nin survival için prediktör özelliğini araştırmışlardır; daha yüksek sayıda CTC var olanlarda  survival’ın daha kötü olduğunu bildirmişlerdir(53).

-İkibinli yılların başlarında prostat kanserlerinde CTC çalışmaları daha ağırlıklı olarak metastatik prostat kanserlilerde yapılmıştır. O günlerden günümüze prostat kanserlilerde CTC araştırmaları popülarite yada yaygınlık kazanmamıştır. Prostat kanserinde CTC araştırmaları akademik çalışmalar düzeyinde kalmış olup günümüzde klinik pratikteki yeri düşük olarak görünmektedir. Lokalize prostat kanserinde PSA ve türevlerinin (örneğin PSAD, PSADT), mpMRI, PSMA PET/CT gibi gereçlerin pratik uygulanabilirliği CTC’ye göre daha kolaydır. Bu sebeplerle şu  andaki verilere göre lokalize prostat kanserlerinde  “CTC”  RP’den sonra biyokimyasal nüksü öngörmede kısmen yararlı olabilmektedir. BCR’ü öngörmede PSMA PET/CT gibi diğer gereçlerin yararı göz önüne alındığında lokalize prostat kanserlilerde CTC’nin yeni bir bakış açısı getirmediği görülmektedir. Yeni teşhis edilen prostat kanserlerinin çoğunluğunun düşük evreli olması (Grade Gurup 1)  da göz önüne alındığında lokalize prostat kanserlerinde CTC araştırmalarının mevcut gereçlere daha üstün prognostik özelliği görülmemektedir.

Metastatik ve/veya kastrasyon rezistant prostat kanserlilerde CTC sayısına göre tedaviden alınan cevaplar farklı olmaktadır. Bu evredeki hastalardan CTC sayısı düşük olanlarda yüksek olanlara göre hormona duyarlılık süresinin daha uzun olduğu görülmektedir. Metastatik evredeki hastaların survival’ı göz önüne alınırsa CTC araştırmasının bu hastalarda yüksek yararı olmamaktadır.

Mesane kanserlerinde sirkülasyonda CTC ve/veya  ctDNA bulunmasının, idrarda tümör DNA’sı (utDNA) bulunmasının klinik önemi

-CTC ve/veya ctDNA çalışmaları  ilk olarak meme kanseri, akciğer kanseri ve kolorektal kanserlerde yapılmıştır. Bunlardan alınan sonuçların klinik sonuçlara katkısı görülmüştür. Zamanla prostat kanseri ve mesane kanseri gibi ürogenital sistem kanserlerinde de CTC/ctDNA araştırmaları yapılmıştır. Prostat kanserinde bu araştırma sonuçlarının klinik uygulamalara katkısının  sınırlı olduğu görülmüştür. Mesane kanserleri için prostattaki PSA gibi bir biomarker olmaması, mesane kanserinin  hızlı seyri, daha kısa sürede evrenin  yükselebilmesi özelliklerinden  dolayı bunlarda metastatik özelliklerin erken tespiti oldukça  önemli olmaktadır . Bu sebeplerle mesane kanserlerinde CTC ve/veya ctDNA araştırmaları özel bir önem taşımaktadır.

-Mesane kanserlerinde CTC ve/veya  ctDNA çalışmaları “NMIBC’lerde ve lokalize MIBC’lerde” ayrı ayrı tartışılmalıdır. NMIBC’lerde bu araştırmalar klinik açıdan  “BCG tedavisine cevap alınamamış NMIBC’lerde  CTC ve/veya  ctDNA sonucuna göre radikal tedavi gerekebilecek hastaların progresyondan önce öngörülebilmesi, immünoterapiden yarar görebilecek hastaların belirlenmesi, standart kontrol yöntemleri olan sistoskopi ve sitoloji ile kaçırılan lokal nükslerin tespit edilebilmesi ” gibi  amaçlarına yöneliktir. MIBC’lerde bu araştırmaların başta gelen amacı  “metastatik olduğu şüpheli hastaları RC öncesi öngörebilmek, neoadjuvant tedavi görmüş yada görmemiş hastalarda CTC ve/veya  ctDNA sonuçlarına göre radikal sistektomi sonrasında   adjuvant tedavi gerekenleri öngörebilmek, adjuvant tedavi olarak  immünoterapiden (anti-PD-L1, immune checkpoint inhibitor- ICI) yarar görebilecek hastaları belirleyebilmek”  gibi amaçlarına yöneliktir. Gerek NMIBC’lerde gerekse MIBC’lerde konvansiyonel takip yöntemleri olan sistoskopi, sitoloji, görüntüleme yöntemleri belirtilen amaçlar için kimi zaman yetersiz kalmaktadır. Gelecek çalışmalarda MIBC’li hastalardan üçlü tedavi (trimodal terapi, TMT) için uygun olanların seçiminde ctDNA testi sonuçlarından  yararlanılabileceği öngörülmektedir.

-Adeleye invaziv olmayan mesane kanserlerinde şimdiye kadar biomarker olarak pek çok test araştırması yapılmıştır. FDA  adeleye invaziv olmayan  mesane kanserlerinde nüks araştırmasında idrar-bazlı 6 farklı marker kullanımına izin vermiştir (54). Ancak bu biomarker’ların sensitivite ve spesivitelerinin düşük olması sebebiyle hiçbirinin kullanımı yaygınlaşmamıştır, klinik pratikte beklendiği oranda yer bulamamışlardır.  NMIBC’lerde nüks riskini araştırmada  şimdiye kadar araştırılan başlıca biomarker’lar “NMP22, UroVysion, BTAstat  ve benzerleri sayılabilir, bunların negatif prediktif değerleri (NPV) ve spesiviteleri düşük bulunmuştur.  Yakın zamanda  NMIBC’lerde üriner biomarker olarak  Uromonitor test ile daha iyi NPV sonuçları alındığı bildirilmiştir, bu yeni testte NMIBC’lerle ilişkili olan 3 gen’deki (TERT, FGFR3, KRAS) değişimler  araştırılmıştır (55,56).

-ctDNA çalışmaları pekçok kanserde periferik kandan alınan örneklerde yapılmaktadır. Mesane kanserlerinde periferik kanda ctDNA araştırılmasından başka idrarda kanser DNA’sı araştırması da (utDNA) klinik sonuçlar açısından oldukça yol gösterici olmaktadır. Anlaşılacağı üzere idrarda utDNA sonuçları NMIBC’ler için yararlı yada yol gösterici  olmaktadır. MIBC’lerde utDNA’nın pozitif olması beklenen bir sonuçtur.  Ward DG and Bryan RT editoryal yorumlarında “idrarda tümör DNA testinin (utDNA) sistoskopiye göre patolojik bulgu olmayan (disease-free kabul edilen) NMIBC’lilerde prognostik bir gösterge  olduğunu”  belirtmişlerdir(57).  

-NMIBC’lerde  teorik olarak  periferik dolaşımda ctDNA negatif olması düşünülür, eğer pozitif ise o hastanın MIBC’li olabileceğini   yada metastatik  olabileceğini düşünmek mümkündür. Çünkü adeleye invaziv olmayan mesane kanserinde periferik kanda CTC yada tümör hücrelerinin DNA’sı olmaması gerektiği, eğer CTC varsa klinik olarak görüntüleme teknikleri ile kanserin mesane dışına çıktığı gösterilemese bile kanserin  invaziv evreye geçmiş olabileceği ve mesane dışına çıkmış olabileceği düşünülebilir. Bazen de periferik dolaşımda ctDNA pozitif olan bir kısım hastada sonradan negatifleşme olabilmektedir. Sonuç olarak klinik evre NMIBC’li bir hastada periferik dolaşımda ctDNA pozitif  bulunması kanserin adeleye invaziv olmadığı sonucuna şüphe düşürmektedir.

Adeleye invaziv olmayan mesane kanserlerinde (NMIBC’lerde) ctDNA, utDNA  çalışmaları

-Yüksek riskli NMIBC’lilerde standart tedavi TUR-TM, devamında seçilmiş vakalarda 4-8 hafta sonra reTUR-TM ve takiben intravezikal BCG uygulanmasıdır (58). Standart BCG tedavisi   “6 hafta indüksiyon dozundan  sonra  3 yıla kadar uzanan idame “ uygulanması olarak yapılır (59,60). Tedaviye cevap standart uygulamalarda sistoskopi ve idrar sitolojisi ile değerlendirilir. Takipte bazen standart sistoskopik takip ve sitoloji yetersiz kalabilmektedir; sistoskopinin sensitivitesinin %65-%71 olduğu, sitolojinin sensitivitesinin sistoskopiye göre daha düşük  olduğu belirtilmektedir (61,62). İdrarda tümör DNA’sı (utDNA) sonuçlarının  standart tetkiklerle (sistoskopi, sitoloji ile) tespit edilemeyen kanserlerin tespitinde avantaj sağladığı düşünülmektedir, nüks yada progresyonun  daha erken tespit edilebildiği belirtilmektedir, bundan başka utDNA ile tedaviye cevap hakkında da güçlü kanaat belirlenebilmektedir. BCG tedavisi almamış hastalarda yada BCG tedavisine dirençli  hastalarda daha önceki çalışmalarda utDNA sonuçlarının  hem first-line tedavilerde prognostik olarak hem de second-line tedavileri takipte oldukça yararlı sonuçlar verdiği belirtilmiştir (63-65).

-BCG tedavisine cevap alınamamış NMIBC’lilerde öncelikli  tedavi seçenekleri “yeniden BCG ile indüksiyon, second-line tedaviler, radikal sistektomi, yeni immünoterapi ajanlarıyla tedavi (pembrolizumab gibi), nadofaragene gene tedavisi “ olabilmektedir (66-69). Bu hastaların tümünde olmasa da  bir kısmında detrüsöre invazyon gelişmiştir, ancak klinik olarak biyopsi ve görüntüleme teknikleri ile adeleye invazyon gösterilemediği sürece bunlar “klinik olarak NMIBC’li” kabul edilirler.

-St-Laurent et al nın “BCG tedavisine cevap alınamayan  ve bu sebeple atezolizumab (immünoterapötik ajan) tedavisi gören NMIBC’li hastalarda utDNA  bulgularının nüks riskini öngörmede önemini” araştırdıkları çalışmalarında; araştırmanın  BCG-unresponsive olan ve atezolizumab tedavisi gören 89 hastayı kapsadığı, bazalda (yani atezolizumab tedavisine başlamadan önce) 61 hastanın utDNA testinin pozitif olduğu (%69), tedaviden sonra 6 ayda başlangıçta cis’lu 38 hastadan 5 hastada (%13) komplet cevap alındığı, bazalda utDNA testi negatif olan 14 hastadan 10 hastada (%71) komplet cevap alındığı, 18 ayda total olarak bazalda  utDNA  testi pozitif  versus negatif olan hastalarda EFS’ın (bir girişim gerektirmeyen yaşam süresi) sırayla %23 vs %51 olduğu (s), bu bulgulara göre bazalda ve 3.ayda idrarda tümör DNA’sı araştırılması testinin (utDNA) BCG-unresponsive hastalardan immünoterapiden   yarar görebilecek olanları  ayırt edebileceği bildirilmiştir(64).

-Bahiburg et al nın “BCG tedavisi gören yüksek riskli adeleye invaziv olmayan mesane kanserli hastalarda idrarda tümör DNA’sının  (utDNA) “nüks ve tedaviye cevabı belirlemede etkinliğini” araştırdıkları retrospektiv çalışmalarında;  primer  amacın pre-BCG ve post-BCG utDNA sonuçlarına göre 12 ayda nükssüz survival’ı (RFS) belirlemek olduğu, sekonder amacının da nüks belirlemede utDNA’nın  sensitivite ve spesivitesini  belirlemek olduğu, utDNA’nın   nükse kadar geçen sürede “lead-time’a etkisini” belirlemek olduğu, utDNA testi yapmanın amacının  “pozitif  utDNA sonucu olan fakat  negatif sistoskopi sonuçlu hastalarda lead-time’ın yararını belirlemek (yani  sistoskopi sonucu negatif olduğu halde  utDNA testi ile pozitif sonuçlu hastalarda nüksü erken belirlemek)  olduğu,

-değerlendirmeye alınan yüksek riskli hasta sayısının 58 olduğu, hastalardan BCG tedavisi öncesi ve BCG tedavisi sonrası arşivde bulunan  idrar örneklerinde utDNA araştırması yapıldığı, sonuçların “pozitif ve negatif “ olarak kategorize edildiği, yüksek risk tanımının “TUR-TM spesmeninin histopatolojik incelenmesi sonucunda yüksek grade’li papiller tümör (Ta yada T1) yada cis  görülmesi“ olarak tanımlandığı, en az indüksiyon tedavisini tamamlamış hastaların değerlendirmeye alındığı, BCG indüksiyon tedavisinden önce ve ilk TUR-TM’den 4-8 hafta sonra reTUR-TM yapıldığı, nüks gelişmeyen yada intolerance görülmeyen hastalarda BCG tedavisinin SWOG protokolüne göre TUR-TM/reTUR-TM’den 2-4 hafta sonra 3 yıla kadar uzanan idame (maintenance) tedavisi uygulanarak yapıldığı, ilk kontrol sistoskopisinin indüksiyon tedavisinin son doz uygulanmasından 6-8 hafta sonra yapıldığı, ortalama takibin 15.4 ay olduğu, 12 ayda 18 hastada nüks görüldüğü, nihayetinde %33 hastaya RC yapıldığı,

-utDNA pozitif hastalarda 12 ayda RFS’ın %61 versus utDNA negatif hastalarda da %85 (s) olduğu, çok değişkenli analizlerde pre-BCG utDNA’nın nüks için en güçlü prognostik faktör olduğu (s),

– post-BCG  sonrasında   47 hastadan  43 hastanın  negatif sistoskopi bulgusu ve negatif sitoloji bulgusunun olduğu fakat daha sonra 11 hastada nüks geliştiği, post-BCG “utDNA pozitif hastalarda (8 hasta) 12 aylık  RFS’ın %25 olduğu versus utDNA negatif hastalarda (35  hasta) 12 aylık  RFS’ın %91” olduğu (s), çok değişkenli analizlerde post-BCG utDNA’nın nüks için prognostik faktör (s) olduğu,

-negatif sistoskopi bulgusu olan hastalarda ortalama utDNA lead-time’ın  4.1 ay olduğu, yani klinik nüks görülmeden ortalama 4.1 ay önce utDNA sonucu ile nüksün öngörülebildiği,  1 yılda %67 hastada (9 hastadan 6 hastada) sistoskopi bulgusu negatif olduğu halde  utDNA ile nüksün erken belirlenebildiği (not: bu 6 hastadan 4 hastaya RC yapıldığı, 2 hastada MIBC geliştiği),

-pre-BCG utDNA pozitif olup tedavi sonrası (post-BCG) negatifleşen hastaların 12 ayda %11 de nüks gelişirken pre ve post-BCG her ikisi de pozitif utDNA’lı olan hastaların %67 de 12 ayda  nüks geliştiği,

-en sık mutasyon görülen genlerin TERT, TP53, KDM6A ve ARIDIA genleri olduğu,

-sonuç olarak utDNA testinin BCG tedavisi alan hastalarda nüks gelişimini daha erken tespit edebildiği, buna göre BCG tedavisi başarılı olmayan NMIBC’lilerden   RC gerekebilecek  hastaların daha erken belirlenebileceği  bildirilmiştir(70). 

-Dudley et al nın 67 sağlıklı birey ve 118 NMIBC’li hastada idrarda tümör DNA’sı (utDNA) 

sonucuna göre klinik sonuçları  araştırdıkları  çalışmalarında; idrar örneklerinde “”recurrent single-nucleotide variants (SNVs), insertions/deletions, copy number  alterations” ların araştırıldığı, mutasyone DNA fragmanlarının araştırıldığı, NMIBC’lilerde  ortalama 6 mutasyon tespit edildiği, en yüksek mutasyonun PLEKHS1 geninde olduğu ve %46 olduğu, sitoloji pozitif hastaların  %37.8 de nüks geliştiği,  hem utDNA ve  hem de sitoloji pozitif  hastaların ise %84 de nüks geliştiği (s), takiplerde ise utDNA pozitif tespit edilen hastaların %91 de nüks geliştiği ve utDNA tespit edilenlerden  %92 vakada klinik progresyon görüldüğü bildirilmiştir(71).

Klinik olarak metastatik olmayan adeleye invaziv  mesane kanserlerinde (MIBC’lerde) ctDNA çalışmaları ve adjuvant immünoterapiden (anti-PD-L1, immune checkpoint inhibitor- ICI) yarar görebilecek hastaların belirlenmesi

-Metastatik olmayan adeleye invaziv mesane kanserleri (MIBC) için radikal tedavi  küratif amaçla yapılmasına rağmen ortalama 2 yılda  RC yapılanlardan %50 hastada yüksek riskli  bölgesel  yada uzak metastaz gelişmektedir(72-75). RC’den önce yapılan NAC’ye bunlardan  sadece %40-%45 hastada  patolojik cevap alınabilmiştir(76,77). RC’den sonra nüks riski yüksek olanlara adjuvan tedavi başlanmasının, örneğin   immune checkpoint inhibitor- ICI başlanmasının yararı olabileceği bazı araştırmalarda belirtilmiştir. Agressiv tedaviye rağmen nüks riski yüksek hastaların belirlenmesinde ctDNA umut verici  bir biomarker olarak görünmektedir. ctDNA metastatik nüksün erken tespitinde ve tedaviye cevabın takibinde  minimal invaziv  bir “biomarker” özelliğindedir.ctDNA analizleri periferik kanda mutant genlere yönelik araştırmalardır.

-MIBC’lerde RC’den sonra adjuvan “immuno checkpoint inhibitors”lerinin (ICI’lerin) bazı hastalarda plaseboya göre hastalıksız sağ kalıma (DFS) yararı olduğu belirtilmesine rağmen  tüm sağ kalım açısından avantajları belirsizdir,  bunların yararlı olup olmadığı hakkındaki kanaatler net değildir.  Bu sebeple adjuvant tedaviden yarar görebilecek hastaların belirlenebilmesi  rasyonel  yaklaşım olacaktır. Küratif tedaviden sonra plasmada “rezüdüel tümör hücrelerine ait serbest DNA moleküllerinin (ctDNA)” sonuçları  ürotelyal kanserler de dahil bir kısım kanserlerde  kanserle ilgili spesifik genomic durumu” yansıtmaktadır (78).  MIBC’lerde RC’den sonra takiplerde nüksün belirlenmesi ve tedaviye cevaplar standart olarak konvansiyonal görüntüleme gereçleri ile yapılmaktadır, ancak bu gereçlerin  nüksün erken belirlenmesine yada mikrometastazların erken belirlenmesine  katkısı zayıftır,  adjuvant tedavilerden yüksek yararlar görülmemesinin sebeplerinden biri de metastazın  geç tespit edilmesi olabilir. Plazma ve idrarında yüksek seviyede tümör DNA’sı  tespit edilen mesane kanserli hastaların büyük çoğunluğunda progresyon ve/veya metastaz geliştiği birçok araştırmada bildirilmiştir (16,79-81).

– MIBC’li ve RC yapılmış hastalarda adjuvant immünoterapi  gereken hastalarla ilgili olarak FDA, EAU, ESMO gibi kurumlar tarafından  bazı kriterler konmuştur. Nivolumab tedavisi için  FDA “PD-L1 seviyesi ölçülmeksizin yapılabileceğini”, the European Medicines Agency “PD-L1 ekspresyon seviyesi %1 yada daha yüksek olanlarda kullanılmasının uygun olacağını”,  EAU “nivolumab tedavisinden önce PD-L1 ölçülmesini”  önermişlerdir. EAU, NCCN, ve ESMO guideline’larında ileri evre yada metastatik ürotelyal kanserlilerde cisplatin-bazlı kemoterapiye uygun olmayan hastaların belirlenmesi için doku örneklerinde PD-L1 araştırılması önerilmiştir. İmmünoterapi  metastatik mesane kanserlerinin tedavisinde

de kullanılmaktadır. Keynote-052 çalışmasında lokal ileri yada metastatik ürotelyal kanserlilerde cisplatin-bazlı kemoterapiye uygun olmayanlarda pembrolizumab uygulanması araştırılmıştır; kombine pozitif skor 10 yada daha yüksek olanlarda versus 10 dan daha düşük olanlarda objektif cevap oranlarının sırayla %47.3 vs %20.3 olduğu bildirilmiştir(82). Cisplatin bazlı kemoterapiye uygun olmayan hastalarda immün hücre skoru %5 yada daha yüksek olanlar için atezolizumab, CPS skoru 10 yada daha yüksek olanlar için pembrolizumab kullanılması önerilmiştir.

-Bellmunt et al nın  “IMVigor010” faz 3 çalışmasında; araştırmaya ypT2-T4a yada pT3-4a mesane kanserli veya üst üriner sistem ürotelyal kanserli hastaların alındığı, daha önce adjuvant radyoterapi yada adjuvant kemoterapi alanların dahil edilmediği, 809 hastanın RC’den sonra 14 hafta içinde 1:1 oranında 16 siklus atezolizumab vs izleme randomize edildikleri, primer amacın her iki gurupta hastalıksız sağ kalım (DFS) oranını belirlemek olduğu, sonuçta atezolizumab tedavisinin DFS’da iyileşme sağlayamadığı ve yan etkiler sebebiyle tedaviyi bırakma oranının yüksek olduğu bildirilmiştir(83). Aynı amaçla Powles et al nın çalışmalarında ctDNA pozitif hastalardan  atezolizumab uygulananlarda izlem uygulananlara göre DFS’ın ve tüm sağ kalımın (OS) anlamlı derecede daha iyi olduğu, ctDNA negatif hastalarda atezolizumab versus izlem arasında survival farklılığı olmadığı  bildirilmiştir(84). Powles et al atezolizumab tedavisi alanlarda “ctDNA clearance” oranının  (pozitiflikten negatifliğe dönüşümünün)” %18.2 olduğunu versus izlem gurubunda bu oranın %3.8 olduğunu (diğer bir ifadeyle atezolizumab uygulananların  periferik dolaşımında ctDNA temizlenmesinin  sadece izlem yapılanlara göre daha yüksek oranda olduğu) belirtmişlerdir(84).

-Powles et al nın “adeleye invaziv mesane kanserlerinde adjuvan olarak  atezolizumab’dan (anti-PD-L1, immune checkpoint inhibitor, ICI) yarar görecek hastaların belirlenmesi ile ilgili update çalışmasında ; hastalara  randomize olarak 1 yıl süreyle atezolizumab vs izlem uygulandığı, 2021 deki ilk verilerde adjuvant atezolizumab uygulanmasının bir avantaj sağlamadığının görüldüğü, ortalama 46.8 aylık takipte atezolizumab tedavisinin kontrol guruna göre OS’da iyileşme sağlamadığı, kontrol (izlem) gurubunda ctDNA pozitif  olanlarda negatif olanlara göre daha kısa OS görüldüğü, atezolizumab tedavisi ile daha yüksek seviyede ctDNA azalması olanlarda daha uzun OS görüldüğü (%50-%99 azalanlarda  34.3 ay vs %50 den daha az azalanlarda 19.9 ay), OS farklılığının özellikle “ctDNA pozitif ve daha düşük PD-L1 ekspresyonu” olanlarda görüldüğü  bildirilmiştir(85).

-Yakın zamanda gerçekleştirilen TOMBOLA çalışması open-label, faz II, single-arm bir çalışmadır, bu çalışmada ctDNA sonuçlarına göre RC’den sonra  atezolizumab ile adjuvan immünoterapi sonuçları araştırılmıştır; hastalara TUR-TM’den sonra, NAC uygulanmış ve RC’den önce ve sonra ctDNA ölçümleri yapılmıştır. Hastalara düzenli aralıklarla görüntüleme tetkikleri yapılmıştır. ctDNA negatif hastalara 3 yıla kadar, ctDNA pozitif hastalara da 5 yıla kadar düzenli ctDNA testleri yapılmıştır. RC’den sonra ctDNA pozitif hastalara atezolizumab (immünoterapi) uygulanmıştır. Çalışmanın primer amacının imıünoterapi ile komplet cevap (CR) oranını  belirlemek olduğu, komplet cevap kriterinin  “son plazma örneğinde ctDNA kalmamış olduğunun görülmesi (ctDNA clearance) yani ctDNA’nın negatifleşmesi  ve görüntülemelerde kanser tespit edilememesi” olduğu,

-çalışmada 178 hastanın sonuçlarının değerlendirildiği, RC’den  sonra 2 yıl içinde %58 hastada  ctDNA pozitif olduğu, adjuvant atezolizumab ile tedavi edilen hastalarda CR oranının %60 olduğu,

-12 ayda adjuvant atezolizumab ile tedavi edilen hastalardan ctDNA pozitif olanlarda versus negatif olanlarda nükssüz survival’ın (RFS) sırayla %76 vs %97 olduğu,

-ctDNA pozitif bulunan hastaların bir kısmında görüntülemelerde kanser görülemediği, bu sebeple bunların nüks olarak kabul edilmesinin güç olduğu bildirilmiştir(86).

-Atezolizumab tedavisi gören ctDNA pozitif hastalarda ctDNA temizlenmesi  (clearance, ctDNA’nın negatifleşmesi)  oranı TOMBOLA  çalışmasında (86)  IMvigor011 çalışmasındaki (87) sonuçlara göre  daha yüksek (%60 vs %25) bulunmuştur. MIBC’lerle ilgili ctDNA çalışmalarından IMvigor010 çalışmasında ortalama hastaların %40 da ctDNA’nın pozitif olduğu ve pozitif vakalarda klinik sonuçların da kötü olduğu, ctDNA sonuçları ile klinik sonuçların korelasyon gösterdiği (83),  bu çalışmanın validasyonu  olan “prospektiv-randomize faz 3 IMvigor011”  çalışmasında da RC’den sonra ısrarlı olarak (peristent) ctDNA negatif hastalara adjuvant tedavi gerekmediği belirtilmektedir (88,89). ctDNA testinin zamanlamasının pozitiviteyi etkileyebileceği, bazı hastalarda  zamanla tedavi uygulanmadan ctDNA’nın temizlenebileceği (“clearance” olabileceği)  yani negatifleşebileceği belirtilmektedir(86).

-Christensen et al MIBC’lilerde “plazmada cell-free DNA”  araştırılması ile metastatik nüksün erken tespitini ve tedaviden alınan cevabın erken sonuçlarını  araştırmışlardır(90). Çalışmanın  2013-2017 dönemini kapsadığı, MIBC’li 68 hastada  “ilk teşhiste, NAC kemoterapi esnasında, radikal sistektomiden önce ve radikal sistektomi sonrası takip sürecinde” ctDNA’nın araştırıldığı belirtilmektedir. Kemoterapiden  sonra patolojik evre küçülmesinin kriterleri  “pTa, CIS, N0 yada daha düşük olması” olarak kabul edilmiştir. RC’den sonra ortalama takibin 21 ay olduğu, nüks takibinin yapıldığı 64 hastadan 13 hastada (%20) nüks görüldüğü, ctDNA sonuçlarının pozitif  (2 yada daha fazla variant tespit edilmişse) yada negatif olarak değerlendirildiği,

-NAC’den önce ilk teşhiste ctDNA durumunun güçlü bir prognostik faktör olduğu, ilk transuretral rezeksiyondan sonra ctDNA pozitif olanlarda tüm süreçte ve 12 ayda nüks oranlarının sırayla %46 ve %42 olduğu, ctDNA negatif olanlarda ise tüm süreçte  ve 12 ayda nüks oranlarının %0 ve %0 olduğu (s), bu sebeple ilk teşhiste ctDNA durumunun kemoterapiden sonra ve RC’den sonra uzun süreli klinik sonuçlar açısından güçlü bir prognostik faktör olduğu,    

–NAC’den sonra RC’den önce ctDNA pozitif olanlarda tüm süreçte ve 12 ayda nüks oranlarının sırayla %75 ve %75  olduğu  versus  ctDNA negatif olanlarda da tüm süreçte ve 12 ayda nüks oranlarının sırayla %11 ve %7 olduğu, NAC’den sonra RC’den önce  ctDNA pozitif  olanların tamamında  RC patolojisinde rezüdüel kanser (evre T1 ve/veya LN metastazı) bulunduğu versus  NAC’den sonra RC’den önce ctDNA negatif olanların tamamında patolojik evrenin pT0 olduğu,

-RC’den sonra takip evresinde ctDNA pozitif seyredenlerde tüm süreçte ve 12 ayda nüks oranlarının sırayla %76 ve %59 olduğu, RC’den sonra takip evresinde ctDNA negatif olanlarda tüm süreçte ve 12 ayda nüks oranlarının sırayla %0 ve %0 olduğu, RC’den sonra herhangi bir zamanda ctDNA sonucunun radikal sistektomi öncesi LN durumu ve patolojik evre küçülmesi gibi prediktör faktörlerden  daha güçlü prediktör olduğu, çok değişkenli analizlerde ctDNA durumunun RC’den sonra nükssüz survival (RFS) için güçlü (s) prediktör olduğu,  metastatik nüks gelişmiş hastalarda ctDNA pozitifliğinin  konvansiyonal gereçlerden 96 gün önce (ortalama lead time) bunu belirleyebildiği,

-tedaviye cevabın belirlenmesinin en güçlü belirtecinin evre küçülmesi (pTa, CIS, N0) ve pT0N0 durum olduğu ve bunların sırayla %66  ve %66 olduğu, totalde ctDNA negatif hastaların %85 de evre küçülmesi görüldüğü, başlangıçta ctDNA pozitif olan fakat sonradan (tedaviden sonra) negatifleşmiş hastaların tedaviye cevap oranının %53 olduğu fakat tedaviden sonra ctDNA negatifleşmemiş hastalarda tedaviye cevap oranının %0 olduğu, neoadjuvant tedaviden önce ctDNA pozitif olan ve tedavi sürecinde de pozitif seyreden hastalarda kanser nüksünün anlamlı derecede yüksek olduğu, ERCC2 mutasyonlu hastalarda kemoterapiye cevap oranının anlamlı derecede olmasa da (ns) yüksek olduğu,

-sonuç olarak MIBC’lilerde ctDNA’nın kemoterapi uygulanmadan önce kemoterapiye cevabı belirlemede, kemoterapi esnasında tedaviye cevabı öngörmede, cerrahi sonrası kanser nüksünü erken belirlemede  prognostik bir biomarker olduğu, ctDNA’nın kanser nüksünü radyolojik bulgulara göre daha erken tespit edebildiği bildirilmiştir(90).

-Bu sonuçlara göre MIBC’lerden tedaviye cevabın en yüksek derecede olumlu sonuçlanabileceği  hasta gurubunun ilk teşhiste ctDNA negatif hastalar olduğu, RC’den en yüksek derecede yararlananların  bunlar olduğu  görülmektedir. NAC’den önce ctDNA pozitif hastalarda nüks riskinin yüksek olduğu görülmüştür.  Bundan başka tedavi esnasında ctDNA negatifleşmiş hastalarda evre küçülmesinin (downstaging) %53 oranında görüldüğü, ctDNA negatifleşmeyen hiçbir hastada downstaging görülmediği, ctDNA negatifleşen hastalara (ki bunlar kemoterapiye olumlu cevap veren hastalardır) RC’den önce ilave siklus kemoterapi verilebileceği belirtilmiştir(90). RC’den sonra ctDNA pozitif bulunan 17 hastadan 13 hastada nüks gelişmiştir.

-Lindskrog et al  “MIBC’li NAC kemoterapi görmüş ve  devamında RC yapılmış 68 hastada 712 plazma örneğinde”  ve “NAC görmeden   RC yapılmış  102 hastada 153 plazama örneğinde “ ctDNA’nın prognostik önemini araştırmışlardır(91). Lindskrog et al nın çalışma gurubu daha önce MIBC’lerde ortalama 21 aylık ctDNA takip sonuçlarını bildirmişlerdir(Christensen et al, 90). RC’den önce  plazma örneği alınan ve  devamında RC’den sonra da  plazma örneği alınanların analize dahil edildiği, 16  variant’ın PCR yöntemiyle araştırıldığı, plazma örneklerinde en az 2 variant tespit edilenlerin “ctDNA pozitif” kabul edildiği,

-klinik nüks tanımının “son plazma örneği alındıktan sonra 2 yıl içinde radyografik olarak tespit edilmiş nüks görülmesi” olarak yapıldığı, “nüks yok” tanımının  da “son plazma örneği alındıktan sonra 2 yıl içinde radyografik olarak nüks tespit edilmemesi” olarak yapıldığı,

– RC’den sonra ortalama takibin 68 ay olduğu ve takipte nüks oranının %28 olduğu (65 hastadan 18 hastada), NAC almamış  hastalarda nüks oranının %44 olduğu,

–sonuçların değerlendirilmesinde “NAC’den önce (ilk teşhiste), NACden sonra RC’den önce, RC’den 1 yıl sonraki  ctDNA durumunun”  sayılan her 3  evrede de anlamlı derecede prognostik olduğu,

–RC’den sonra ilk yıl içinde nüks gelişen tüm hastaların ilk teşhiste (NAC’den önce)  ctDNA pozitif hastalar olduğu, ilave olarak RC’den sonra 21-60 ay içinde 5 hastada nüks geliştiği (bun 5 hastadan  3 hastanın NAC’den önce ctDNA pozitif olduğu ve takipte RC’den sonra 2 yıl içinde  ctDNA pozitif olduğu, diğer 2 hastanın RC’den sonra ctDNA negatif olduğu halde sonradan nüks gelişen hastalar olduğu),

-total olarak RC’den sonra son değerlendirmede  ctDNA pozitif hastalarda nüks oranının %94 olduğu (17 hastadan 16 hasta) ctDNA negatif olanlarda ise nüks oranının %2 olduğu (48 hastadan 2 hastada), bu sonuçlara göre ctDNA’nın nüks belirlenmesinde sensitivite ve spesivitesinin sırayla %94  ve %98 olduğu,

-RC’den sonra metastatik nüks görülen hastalarda (16 hasta) radyografik teşhisden (önce)  ortalama “lead-time” ın  123 gün olduğu,

-(tedaviye cevabın takibinde ctDNA’nın yeri ile ilgili olarak)   patolojikevre küçülmesi (downstaging) görülen hasta oranının %67 olduğu (66 hastadan 44 hastada), patolojik evre küçülmesi görülmeyen %43 hastada  (21 hastadan 9 hastada) RC’den sonra 1 yıl içinde metastatik nüks görüldüğü,

-ilk teşhiste ctDNA negatif olan 36 MIBC’li hastada patolojik evre küçülmesinin %89 olduğu (36 hastadan 32 hastada), NAC’den sonra RC’den önce ctDNA negatif olan hastalarda patolojik downstaging oranının da %80 olduğu (55 hastadan 44 hastada),

–çok değişkenli analizlerde RC’den önce ctDNA pozitif olanlarda  ve NAC’den sonra ctDNA negatifleşmeyenlerde RFS’ın anlamlı derecede daha kötü olduğu, NAC görmemiş hastalarda RC öncesi ctDNA pozitif olanlarda  ve RC sonrası ctDNA pozitif  olanlarda prognozun oldukça kötü olduğu ve ctDNA’nın prognostik bir prediktör olduğu bildirilmiştir(91). Lindskrog et al  nın bu araştırmasında  RC’den sonra  1 yıl içinde nüks oranı yönünden ilk teşhiste ctDNA negatif  ve NAC almamış olanlarla versus NAC alıp negatif ctDNA olanlar   karşılaştırıldığında nüks oranlarının sırayla %10  vs %0  olduğu (ns) belirtilmiştir. NAC almamış ctDNA pozitif hastalarla versus ctDNA pozitif NAC almış hastaların 1 yıllık sürede RFS’ın benzerlik gösterdiği belirtilmiştir. Nüks gelişen vakalarda nüksün anatomik yerinin (lokal yada uzak olmasının) ilk teşhisteki ctDNA  sonucuyla ilişkili olmadığını belirtmişlerdir. Lindskrog et al hipotez olarak “ilk teşhiste ctDNA negatif olan MIBC’lilerin NAC’ye ihtiyaç duymadıklarını  (NAC gerekmediğini)  ve bu sebeple NAC görmüş ctDNA negatif  olanlarla benzer nüks oranı gösterdiklerini” ileri sürmüşlerdir.

– Lindskrog et al  nın bu araştırmasında  dikkat çekici sonuçlar vardır; bunlardan biri NAC almamış ve RC öncesi ctDNA negatif  5 hastada RC’den sonra 1 yıl içinde nüks gelişmesidir, otörler bu durumun “alınan örnek kalitelerinin zayıf olması ile ilgili” olabileceğini belirtmişlerdir. NAC görmüş ve RC’den önce ctDNA pozitif olan 2 hastada metastaz  gelişmediği görülmüştür, bu iki hastada RC’den  sonra ctDNA’nın negatifleştiği belirtilmiştir. NAC almamış,  RC öncesi ctDNA pozitif olan ve RC sonrası ctDNA negatifleşen  4 hastada takiplerde metastaz gelişmemiştir. Sıgara içip içmeme durumu ile bazalda ctDNA pozitifliği arasında ilişki bulunamamıştır. ctDNA pozitif tümörlerde en yüksek (s) mutasyonlu genin TP53 olduğu, belirtilmiştir. Lindskrog et al RC öncesi plazmada ctDNA ve idrarda utDNA testlerinin kombine analizleri ile mesane koruyucu tedavi yaklaşımına (TMT’ye) uygun hastaların daha güvenilir olarak seçilebileceğini  belirtmektedirler (91). Sonuç olarak NAC almamış hastalarda RC’den önce ve sonra ctDNA tespit edilenlerde (pozitif olanlarda) RFS’ın anlamlı derecede daha kısa (s) olduğu,  ctDNA negatif hastalardan  NAC alanlar  ve  almamış olanlar arasında tüm sağ kalım (OS) ve RFS yönlerinden anlamlı derecede farklılık olmadığı (ns) belirtilmiştir(91).

-Araştırmalarda tümör evresi, tümör çapı gibi bazı faktörlerin ctDNA sonuçları üzerine etkili olduğu bildirilmiştir(92-95). İleri evre yüksek volümlü bazı kanserlerde ctDNA beklenenin aksine  negatif bulunabilmektedir, böyle bir sonuçta  “yaşın, obezitenin ve diabetin” etkileri olabileceği  (96) ve “histoloji, proliferasyon oranı”  gibi tümör karekteristiklerinin etkili olabileceği  (97)   ileri sürülmüştür.

– Sfakianos et al MIBC’lerde radikal sistektomiden önce ve RC’den sonra sirkülasyonda ctDNA araştırması yaparak “ctDNA ile hastalıksız sağ kalım ilişkisini, NAC’den yarar görebilecek hastaların belirlenmesini, nüks  riski açısından  ctDNA’nın önemini” retrospektiv çalışmalarında araştırmışlardır (98). Çok merkezli 2016-2022 dönemini kapsayan

retrospektiv bu çalışmada klinik evre I-IV RC’ye giden mesane kanserli 167 hastada cell-free DNA (ctDNA) araştırıldığı, ctDNA konsantrasyonunun plazmada mililitrede ortalama tümör molekülü olarak rapor edildiği,

-167 hastadan 74 hastanın NAC yada kemo-immünoterapi aldıkları, post-op ilk kan örneğinin post-op ortalama 10.ayda alındığı, en çok mutasyona uğrayan genlerin TP53 (%48), ARID1A (%31) ve KDM6A (%28) olduğu, en çok variant genlerden ilk üçünün  “PIK3CA_p.E545K (%9), ERBB2_p510F (%7), FGFR3_p.S249C (%7)” olduğu,

-65 hastanın  RC öncesi plazma örneğinin de var olduğu, bunlardan 32 hastanın  (%49) neoadjuvant tedavi almadan doğrudan RC’ye gittiği ve kalan 33 hastaya RC’den önce NAC yapıldığı, 65 hastadan 26 hastada (%40) ctDNA pozitif bulunduğu, doğrudan RC’ye giden ve bunlardan ctDNA pozitif olanlarda DFS’ın daha kısa olduğu (s) ve RC’de daha yüksek patolojik evreli oldukları, RC’den önce ctDNA negatif olan ve doğrudan RC’ye giden 32 hastadan  17 hastada nüks geliştiği, tek ve çok değişkenli analizlerde ctDNA pozitifliğinin  DFS için anlamlı derecede etkili risk faktörü olduğu,

-“molecular residual disease -MRD (yani mikrometastaz)”  durumunun %24 olduğu, RC’den 12 hafta sonra ctDNA pozitif olanlarda negatif olanlara göre DFS’ın daha düşük (s) olduğu, verilerin son değerlendirmesinde ctDNA pozitif olanlardan  %44 hastada ve ctDNA negatif olanlardan %8 hastada nüks geliştiği, sürekli ctDNA negatif olan hastalarla önceden ctDNA pozitifken sonradan negatifleşmiş hastalar arasında DFS yönünden anlamlı derecede farklılık görülmediği, ctDNA negatif olan hastaların adjuvant terapiden yarar görmedikleri,

-son değerlendirmede (RC’den sonra takipte) ctDNA pozitif olan %44 hastada negatif olanlara göre DFS’ın daha kısa  (s) olduğu,  sonuçta  ctDNA pozitif olanların  %64 de  vs  ctDNA negatif olan %3 hastada nüks geliştiği,

-variant  histolojililerde en sık rastlanan mutasyone gene’lerin sırayla TP53 (%45.7), ARID1A (%32.6) ve KDM6A (%30.4) olduğu,  variant histolojililerde DFS’ın daha kısa (s) olduğu bildirilmiştir(98).

– Cisplatin temelli neoadjuvan kemoterapiye uygun olan 20 mesane kanserli hastada bazalda ve 1 siklus kemoterapiden sonra kan örneklerinde, metastatik mesane kanserli 11 hastada ve 13 sağlıklı donörde CTC  araştırmasında; CTC nin IsoFlux™ yöntemiyle belirlendiği,   neoadjavan tedaviye uygun görülenlerde bazalda ortalama 13 CTC ve takipte 5 CTC bulunduğu, metastatik gurupta bazalda ortalama 29 CTC bulunduğu, sağlıklı gurupta da bazalda ortalama 2 CTC görüldüğü, analizi basitleştirmek için 0-10 CTC nin düşük, 10-30 CTC nin orta ve 30 dan fazla CTC nin yüksek kabul edildiği, kemoterapinin ve RC’nin bazı hastalarda sirkülasyondaki CTC yi düşürdüğü, bazal CTC sayısının 10 dan az olmasının %73 sensitivite ve %80 spesivite gösterdiği, CTC nin mesane kanserlerinde tedaviyi takipte biomarker olarak kullanılabileceği bildirilmiştir(99). Bu çalışmada “the IsoFlux test ile the CellSearch system” NAC gören 5 hastaya ait kan örneklerinde karşılaştırılmıştır; CellSearch sistem  mesane kanserleri açısından düşük sensitivite (%17-%23) göstermektedir, IsoFlux sistem daha yüksek sensitivite gösterdiği belirtilmektedir.

Trimodal tedavi (üçlü tedavi) gören adeleye invaziv mesane kanserlilerde   sirkülasyonda tümör DNA’sı/idrarda tümör DNA’sı  araştırılması ve  metastatik progresyonun erken tespiti

-Lokalize MIBC’ler için  NAC’yi takiben radikal sistektomi (RC)  yada mesane koruyucu üçlü tedavi (trimodal terapi; komplet TUR-TM + kemoterapi + radyoterapi) en yaygın uygulanan, konsensus sağlanmış tedavi seçenekleridir.  MIBC’ler için RC versus seçilmiş vakalarda trimodal tedavinin (TMT) prospektiv karşılaştırmalı sonuçları olmamakla birlikte birçok retrospektiv çalışmanın analizlerinde bu iki yöntemin benzer klinik sonuçlar gösterdiği, seçilmiş vakalarda TMT’nin mesane koruyucu avantajının olduğu bildirilmiştir(100,101). Agressiv tedavilere rağmen MIBC’lerde metastaz ve mortalite riski yüksektir. TMT’nin takibi peryodik sistoskopi, idrar sitolojisi ve görüntüleme yöntemleri ile yapılmaktadır. TMT uygulanmış hastaların takiplerinde   metastatik progresyonun görüntüleme gereçlerinde görülmeden önce belirlenebilmesi  TMT’nin en önemli problemlerinden biri olabilir.  Pre-op sistemik tedavi (NAC) + RC yapılmış hastalarda metastatik progresyonun erken tespitinde ctDNA testinin prediktiv değeri ile ilgili araştırmalarda  yüksek sensitivite ve yüksek spesivite gösterdiği, radyografik bulgu ortaya çıkmadan  önce ctDNA sonuçlarına göre metastatik durumun birçok vakada öngörülebildiği bildirilmiştir (90,91,98,102).

-TMT için uygun hastaların seçiminde bazı kriterler göz önüne alınmaktadır. Bu kriterler arasında TMT için uygun hastalarda ctDNA/utDNA  negatifliği kriteri önceki çalışmalarda görülmemektedir, ancak yeni çalışmalarda TMT için hasta seçiminde ctDNA ve utDNA’nın kriter olarak alınması önerilmektedir.  Yakın zamanda gerçekleştirilen 4 klinik çalışmanın sonuçlarındamesaj olarak “ctDNA ve utDNA sonuçlarının mesane koruyucu stratejide doğru karar vermeyi (mesanenin korunup korunmaması kararını doğru vermede) güçlendirici olduğu, ctDNA ve utDNA sonuçlarının klinik kararla aynı sonuçları vermeyebileceği, tek başına klinik sonuçlara göre karar vermenin yetersiz kalabileceği”  bildirilmiştir(34,103-105).  Belirtilen bu çalışmalarda TMT ile tedavi öncesi pozitif ctDNA olan hastaların %73-%77 de “clearance (ctDNA’nın kandan temizlenebilmesi, pozitiften negatife dönüşme)”  sağlanabildiği, ctDNA pozitifliği devam edenlerde  prognozun lokal yada sistemik yayılma açısından  kötü olduğu, cerrahi (RC) gerekeceği belirtilmiştir.  Takiplerde ctDNA’nın negatiften pozitife dönüşmesi  metastaz geliştiğinin ipucu  olarak kabul edilmektedir.  Tedaviden sonra. ctDNA negatif iken pozitifliğe dönüşen  hasta görülmediği (böyle bir duruma rastlanmadığı) belirtilmiştir.

-Christensen et al invaziv mesane kanserlilerde idrar örneklerinde utDNA’yı %89 oranında versus plasmada ctDNA’yı %43 oranında tespit ettiklerini, ikisi arasındaki uyumun %46 olduğunu , hasta seçiminde ctDNA veya  utDNA’nın tek başına değerlendirmeye alınması yerine ikisinin birlikte kriter olarak alınmasının daha doğru karar verilmesini sağlayacağını  belirtmişlerdir(106). Yakın zamanda Necchi  et al nın çalışmasının sonuçlarında utDNA’nın patolojik komplet cevabın (pCR) prediktörü olduğu belirtilmiştir (105),Galsky et al nın sonuçlarında da utDNA negatifleşmiş hastalarda pCR’ın %80 olduğu versus “clearance’i” sağlanamamış (negatifleşmemiş) hastalarda ise pCR’ın %13.3 olduğu belirtilmiştir (34). Bu verilere rağmen utDNA kanserin metastatik  olup olmadığı hakkında yeterli bilgi sağlayamamaktadır. Sonuç olarak negatif utDNA’lı fakat pozitif ctDNA’lı hastalarda okkült metastaz riskinin devam ettiği, idrar örneklerinde bunun tespit edilemeyebileceği yorumu yapılmaktadır(107). Subiela et al TMT için hasta seçiminde utDNA yada ctDNA’nın tek başına değil her ikisinin birlikte kriter alınmasını önermektedirler (107). MIBC’ler için mesane koruyucu yaklaşımlarda  “ctDNA ve utDNA’nın neoadjuvant tedaviden sonra sonuçları”  EORTC STARBURST-1 çalışmasında (108), neoadjuvant tedaviden sonra aktif izlem versus definitiv tedavide ctDNA negatifliği ve utDNA negatifliğinin komplet cevaba (CR) etkileri NEO-BLAST çalışmasında (109),  “enfortumab + pembrolizumab (immünoterapi) + radyoterapi” uygulanmasında ctDNA/utDNA sonuçları EV-PRIME çalışmasında (110) araştırılmıştır. Görüldüğü üzere bu son araştırmalarda mesane koruyucu yaklaşımlar için uygun hasta seçiminde, mesane koruyucu yaklaşımdaki hastaların takibinde  ctDNA/utDNA sonuçlarının kriter olarak dikkate alınmaya  başlandığı  görülmektedir.

-Zhao et al retrospektiv çalışmalarında 2020-2024 döneminde TMT görmüş  32 MIBC’li hastada plazma ctDNA testi sonuçlarına göre   metastatik progresyon ilişkisini araştırılmıştır(111). Hastaların  TMT için seçilmiş hastalar olduğu veya RC’yi istemeyen hastalar olduğu belirtilmiştir. Takiplerde ctDNA testi yanında konvansiyonel takip protokollerinde yapılan  sistoskopi, görüntüleme tetkikleri  de yapıldığı, intravezikal nüks yada metastatik şüpheli durumlarda biyopsi yapıldığı belirtilmiştir. Çalışmanın amacının MFS’ı ve RFS’ı belirlemek olduğu, analizlerde hasta sayısı düşük olduğu için çok yönlü (çok değişkenli) analizlerin yapılamadığı, metastatik progresyonu araştırmak için TMT sonrası ilk ctDNA testinin 6.ayda yapıldığı  belirtilmiştir.

-Hastaların büyük çoğunluğu klinik  cT2N0 evrededir  (ki bu evredeki hastalar  TMT için seçilmiş en uygun hastalardır). Hastaların  bir kısmında kötü prognostik göstergeler olan “lenfovasküler invazyon, fokal cis, tek taraflı hidronefroz bulgularının var olduğu, hastalara aynı anda kemo-radyoterapi uygulandığı, en sık uygulanan kemoterapi rejiminin cisplatin bazlı olduğu, adjuvant sistemik tedavi almadıkları belirtilmiştir.

-Total 32 hastadan 17 hastanın (%53.1) hem TMT öncesi hem de TMT sonrası ctDNA sonuçlarının  var olduğu , kalan 15 hastada  (%46.9) ise sadece TMT sonrası ctDNA  sonuçlarının var olduğu, TMT sonrası ilk ctDNA tespiti  ile son ctDNA tespiti arasında geçen ortalama sürenin 123 gün olduğu, hastalarda ölçülen ctDNA tetkik (ölçüm) sayısının ortalama 2 olduğu (range 1-6),

-hem TMT öncesi hem de TMT sonrası ctDNA sonuçları var olan 17 hastanın on beşinde   ctDNA’nın negatif (-) olduğu (bu sonuç bir anlamda TMT’nin etkili olduğunu göstermektedir) ve  diğer 2 hastada  yani hem TMT öncesi hem de TMT sonrası ctDNA sonuçları var olan 2 hastada  TMT öncesi ctDNA sonucunun (+) olduğu ve TMT sonrası bunlardan bir hastada pozitifliğin devam ettiği ve diğer hastada pozitiflikten negatifliğe döndüğü,

-total olarak 32 hastadan 4 hastanın  TMT sonrası ctDNA (+) versus 28 hastanın da ctDNA  (-) olarak sınıflandırıldığı,

-ortalama takibin 181 gün olduğu, TMT sonrası ctDNA ölçümlerinde ctDNA (+) olan 4 hastadan 3 hastada radyografik olarak metastaz tespit edildiği,  diğer 28 hastada TMT sonrası ctDNA’nın (-) olarak devam ettiği ve metastazsız oldukları, her iki gurupta da lokal MIBC nüksü  olmadığı yada salvage sistektomi  gerekmediği, ctDNA (-) olan 4 hastadan  sadece 2 hastada yüksek grade’li NMIBC geliştiği, metastaz gelişen ctDNA (+) olan 3 hastadan  sadece 1 hastanın mesane kanseri sebebiyle öldüğü,

-ctDNA (+) olanlarda ctDNA (-) olanlara göre MFS’ın daha kötü (s) olduğu, 1 yıllık MFS’ın ctDNA (+) vs ctDNA (-) olanlarda sırayla %0 vs %100 (s) olduğu,  TMT’den sonra 6 aylık ctDNA sonuçlarına göre ctDNA’nın sensitivite ve spesivitesinin sırayla %100 ve %93 olduğu, RFS’ın ctDNA (+) olanlarda negatif olanlara göre daha kötü (s) olduğu ve 1 yıllık RFS’ın ctDNA pozitif ve negatif olanlarda sırayla %0 vs %92.8 (s) olduğu,

-metastaz gelişen 3 hastada ctDNA’nın pozitifliğinin  klinik olarak metastaz tespitinden sırayla 57 gün, 138 gün ve 139 gün önce var olduğu (lead time) bildirilmiştir(111).

-Zhao et al nın bu çalışması 2 açıdan önemli sonuçlar göstermektedir: 1-TMT gören MIBC’lilerde ctDNA’nın  metastatik progresyon için erken prediktiv bir marker olduğu,       2-ctDNA’nın konvansiyonel görüntülemelere göre metastatik progresyonu yüksek sensitivite ve yüksek spesivite ile pozitif “lead time” olarak konvansiyonal tetkiklerden önce  tespit edebildiği görülmüştür. Metastatik progresyonun erken belirlenebilmesi salvage tedavilere erken başlanması avantajını getirecektir. ctDNA pozitifliği  klinik olarak metastaz tespit edilemese bile  yüksek ihtimalle mikrometastatik yayılımın bir göstergesi olabilir, ctDNA pozitif olanlarda negatif olanlara göre metastatik progresyon riski daha yüksek olmaktadır, TMT sonrası ctDNA radyografik bulgulara göre ortalama 138 gün önceden (median lead time) progresyonu öngörebilmektedir. Zhao et al nın  çalışması   “RC yada TMT ile tedavi görmüş lokalize MIBC’lerde ctDNA’nın metastatik progresyon için prediktif bir marker”  olduğunu göstermektedir.

-Zhao et al nın çalışmasında  total 2 hastada NMIBC geliştiği, bu iki hastanın da ctDNA (-) hastalar olduğu, bu sonuca göre plazma ctDNA testinin NMIBC nüksü  için sensitiv yada spesifik olmadığını göstermektedir. NMIBC’lerde tümör hücreleri doğrudan mesane içine  dökülmektedir, NMIBC’lerde sirkülasyondan ziyade idrarda tümöre ait DNA (utDNA) tespit edilir. Bu sebeple tedavi sonrası NMIBC’lerde idrarda utDNA tespitinin  nüksü belirleme ve tedavinin etkinliğini belirleme açılarından yararlı olduğu ileri sürülmüştür(42,112,113). TMT sonrası hem idrarda  hem de sirkülasyonda tümör DNA’sı araştırılması lokal nüks ve uzak metastaz tespiti açılarından yararlı olacaktır. Zhao et al nın çalışmasının  limitasyonları olarak “ örnek çapının küçük olması, retrospektif olması, ortalama takip süresinin kısa olması” belirtilmiştir(111). 

Mesane kanserlilerde transuretral rezeksiyonun ve diğer faktörlerin  sirkülasyona tümör hücresi geçişine  ve sirkülasonda tümör ctDNA  rastlanmasına etkisi 

– NMIBC’lerin  birçoğunda sonradan nüks görülebilmekte, ortalama %15 inde de progresyon ve/veya metastaz gelişebilmektedir. NMIBC’li sonradan nüks yada progresyon/metastaz  görülmüş  12 hastaya ait 377 plazma ve idrar örneklerinde  retrospektif olarak genomik araştırma yapılmıştır. Nüks görülen hastalarla progresyon görülen hastalar plazmalarındaki  yada idrarlarındaki tümör DNA’sı yönünden karşılaştırıldığında progresyon görülenlerin progresyon gelişmeden önceki kan ve idrar örneklerinde anlamlı derecede daha yüksek oranda (s) tümör DNA’sı  tespit edildiği, her hastada anlamlı derecede heterojenite tespit edildiği, sonuç olarak NMIBC’li hastalardan progresyon gelişenlerin kan ve idrarında tümör DNA’sı oranının versus sadece nüks gelişenlerin kan ve idrarındaki tümör DNA’sı oranına göre  anlamlı derecede yüksek (s) olduğu bildirilmiştir(16). Birkenkamp-Demtröder et al nın  101 idrar örneğinde yaptıkları bu  utDNA  araştırmasında; progresyon gelişenlerin progresyondan önceki idrar örneklerinde  utDNA oranının %96.5 olduğu  versus sadece nüks gelişenlerde ise bu oranın %50 olduğu belirtilmiştir (16).

-Kanserli  kişilerde kan dolaşımına bulunan serbest  DNA’ların büyük oranda kaynağı sağlıklı hücrelerdir, az bir kısmı tümör DNA’sıdır(114). ctDNA tümöre özel (tumour specific) genomik  varyantları  ihtiva eder, bunlar biomarker’ların genetik belirteçleridir. ctDNA’da genomik varyantlar ileri evre kanserlerin %75 de bulunmaktadır. Bu sonuçlardan görüldüğü gibi “NMIBC’lilerden sonradan progresyon gelişenlerde genomik bazı belirteçler (tümöre ait genomik varyantlar) bulunmaktadır, diğer bir ifadeyle progresyon olayının genomik olaylara bağlı olabileceği görüşü öne çıkmaktadır.

–Engilbertsson et al invaziv mesane kanseri şüpheli 17 hastada  femoral ven yoluyla vena cava’ya kateter (IVC’ya) yerleştirerek “transuretral rezeksiyon öncesinde (TUR-TM öncesinde)  ve TUR-TM esnasında” dolaşıma tümör hücresi (CTC) geçip geçmediğini araştırmışlardır (115). Histopatolojide 10 hastanın MIBC’li olduğu ve 6 hastanın da NMIBC’li olduğu, 1 hastanın benign prostat hiperplazili olduğu (bu hasta analizden çıkarılmıştır) görülmüştür. TUR-TM spesmeninde tüm hastalarda detrüssör adelesinin bulunduğu belirtilmiştir (yani TUR-TM kalitesinin yüksek olduğu anlamına gelmektedir). Pre-op IVC’dan alınan  kan örneklerinde  sadece 3 hastada CTC pozitif  bulunurken operasyon esnasında alınan IVC kan örneklerinde 6 hastada CTC pozitif bulunmuştur (bir anlamda operasyon esnasında bazı hastalarda dolaşıma CTC geçmiştir). Toplam 9 hastada (%56) 1 yada daha fazla CTC tespit edilmiştir; bunlardan 8 hasta MIBC’li 1 hasta NMIBC’li olduğu belirtilmiştir. 7 hastanın kan örneklerinde CTC’ye rastlanmadığı (%44) ve bu 7 hastadan 5 hastanın NMIBC’li olduğu 2 hastanın da MIBC’li olduğu belirtilmiştir. Ortalama operasyon süresinin NMIBC’lilerde versus MIBC’lilerde sırayla 56 dakika vs 24.5 dakika olduğu, TUR-TM esnasında ve IVC kateterin çıkarılması esnasında  komplikasyon olmadığı belirtilmiştir. Ortalama takibin 11 ay olduğu, 9 hastanın radikal sistektomiye gittiği (bunlardan 4 hasta NAC almışlardır), hiçbir hastaya adjuvant tedavi uygulanmadığı, 7 hastada RC’de lenf nodu metastazı  bulunduğu, 1 hastanınTUR-TM’de metastatik bulunduğu ve 3 ay sonra öldüğü, diğerlerinin halen sağ ve progresyonsuz olduğu, sonuçta TUR-TM esnasında sirkülasyona tümör hücrelerinin geçebildiği  ama bunun metastaz riskini arttırıp arttırmadığı hakkında yorum yapılamadığı bildirilmiştir(115).  Literatürde de periferik dolaşımda CTS tespitinin metastaza yol açıp açmadığı ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmaktadır.

–Sonuç olarak TUR-TM esnasında özellikle  MIBC’lilerde periferik dolaşıma CTC geçebildiği, periferik kan örneklerinde IVC kan örneklerine göre CTC’nin daha düşük sayıda olduğu, TUR-TM esnasında mesane içi basıncın yüksek tutulmamasının sirkülasyona CTC geçmemesi açısından yararlı olacağı, özellikle RC’ye aday hastalarda operasyon süresinin uzun olmamasına dikkat edilmesi gerektiği   belirtilmiştir(115).

                                                                     Prof.Dr. Mesut Çetinkaya

                                                                     Ekim 2026-Ankara