Web sitemize hoşgeldiniz, 14 Temmuz 2024

PSA Taramasında (Screening) ve Taramanın Sonlandırılmasında Kriterler

PSA Taramasında (Screening) ve Taramanın Sonlandırılmasında Kriterler

Prostat kanseri (Pca) için taramada (screening)  amaç  kişide prostat kanserini lokalize evredeyken tespit etmek ve  “prostat kanseri sebebiyle ölümü (prostate cancer specific mortality, PCSM)” azaltabilmektir. Bu amaçla erkeklerde prostat kanserinin ortalama  başlama yaşlarında belirli aralıklarla PSA takibi ve parmakla rektal muayene (digital rectal examination, DRE) yapılır. Pca için taramaya ne zaman başlamanın optimal yarar sağlayacağı, Pca tarama aralıklarının süresi (vizit aralıkları) ve taramanın  ne zaman emniyetle bırakılabileceği tam olarak belirli değildir, bu konuda tam bir konsensus yoktur.

-Pca taramaları ile ilgili pek çok konu başlığı vardır, daha ötesi taramanın gerekli olmadığına dair görüşler de ileri sürülmektedir.  Bu incelememizde “tarama için PSA takibine  hangi yaşta başlamak ve hangi yaşta hangi şartlarda emniyetle bırakmak optimal yarar sağlar” konusu tartışılacaktır. Pca riskinin normal popülasyona göre daha yüksek risk taşıdığı kişilerde  yani bazı kişilerde Pca gelişmesi riskinin yüksek olduğu durumlarda taramaya normal popülasyondan daha erken  yaşlarda başlamak PCSM’yi düşürmek yönünden yararlı olmaktadır. İleri yaşlara kadar düzenli PSA takibi yapılmış ve herhangi bir Pca yada öldürücü Pca (lethal prostate cancer) gelişmemiş kişilerde hangi durumlarda PSA takibinin emniyetle bırakılabileceği ürolojide tartışılan, araştırılan konulardan biridir. Taramaya rutin olarak erken yaşlarda başlanmasının, belirli bir yaşa kadar Pca tespit edilmemiş kişilerde  takibin devam ettirilmesinin overdiagnosis’e yol açması  (Pca tespit edilmesinin yarar getirmediği durumlar, tespit edilen prostat kanserinin oldukça düşük grade’li olması ve bu sebeple tedavi gerektirmeyecek olması, kişide anksiyete artışına yol açması, sosyal güvenlik kurumlarına maliyeti arttırması) ve buna bağlı olarak bazen overtreatment yaratması  (gereksiz tedavilere sebep olması) kaçınılmaz olmaktadır. Ancak kişi ileri yaşta olmasına rağmen beklenen ömür süresi 10-15 yıl yada daha uzun ise bunlarda PSA takibinin (taramanın) yararlı olacağı kabul edilmektedir. Bu sebeplerle ilgili kurumlarca sunulan  guideline’lara göre  PSA taramalarının optimal yarar sağlayacağı belirli yaş aralığı önerilmektedir. Optimal yarar sağlanabilecek yaş aralığında PSA taramalarının yapılmaması, yaş aralığının fazla kısıtlanması birçok prostat kanserinin lokalize evrede tespit edilmesini zorlaştırmakta ve buna bağlı olarak da metastatik Pca insidensinin artışına yol açabilmektedir.

-PSA taramaları için ilgili kuruluşlar guideline’larla önerilerde bulunmalarına rağmen günlük pratiğimizde realite farklılık göstermektedir; hastaların azımsanmayacak çoğunluğu “takibi  yapan doktorun gerekli görmemesine rağmen” PSA takibini devam ettirmekte, daha ötesi PSA takiplerini hiçbir guideline’da önerilmemesine rağmen yılda birden çok yaptırmaktadırlar.  Belirtilen  bu genel değerlendirmeler ışığında Pca için taramaya başlamanın  optimal yarar sağlayacağı yaş aralığını ve uzun süre düzenli PSA taraması yapılmasına rağmen Pca tespit edilmemiş kişilerde hangi şartlarda PSA takibinin bırakılabileceğini tartışacağız. 

Prostat kanseri prevalansı, prostat kanseri sebebiyle mortalite oranları, risk faktörleri

-Prostat kanseri (Pca) dünya çapında 2. sırada en sık rastlanan ve kanserden ölüm sebepleri arasında 6. sırada olan kanser olup 2018 de dünya çapında 1.276000 yeni Pca kanseri teşhis edildiği, Pca sebebiyle 359000 ölüm olduğu belirtilmiştir(1). 

-Pca prevalansı ile ve yüksek riskli Pca ile  yaşın   kesin (strongly) ilişki gösterdiği bilinmektedir(2). İlerki yıllarda prostat kanserinin seyri ve Pca sebebiyle ölüm oranı ile ilgili olarak            dünyada insanlarda beklenen ömür süresinin gittikçe artması  ve dünya nüfusunun artması (3) sebebiyle dünya çapında 2040 yılında yılda 2.4 milyon kişide Pca tespit edileceği, Pca sebebiyle 740.000 ölüm olacağı, bu rakamların  2020 rakamlarının ortalama 2 katı olduğu belirtilmektedir(4).

-Pca ile ilgili 2017 de yapılan değerlendirmelerde ise  “2013 de yeni Pca vakalarının %63.2 sine  ve Pca’inden ölümlerin de %59.1 ine  gelişmiş ülkelerde rastlandığı, gelişmiş ülkelerdeki bu oranların yüksek olmasının muhtemel sebebinin  gelişmiş ülkelerde tarama-screening-  çalışmalarının sık yapılması ve istatistiklerin düzenli tutulması olabileceği, 1990-2013 döneminde 70 yaş ve üzerindekilerde yeni teşhis edilmiş Pca oranının 3 kat arttığı, 1990-2013 döneminde 70 yaş ve üzerindekilerde Pca’inden ölümlerin 2 kat arttığı, tüm Pca’inden ölümlerin global seviyede %80.9 unun 70 yaş ve üzerindekilerde olduğu bildirilmiştir(5).

-Konuyla ilgili 1990-2015 dönemini kapsayan, Pca’nin global, bölgesel ve ülkesel toplulukta seyrini araştıran çalışmada da; hayat boyu Pca olma riskinin %15 ve Pca sebebiyle ölüm riskinin %3 olduğu, Pca sebebiyle ölümlerin kanser ölümlerinin 3.sırasını oluşturduğu,genel seyir olarak Pca insidensi artmasına rağmen Pca sebebiyle ölümlerin azalma gösterdiği, bunun sebeplerinin cerrahi teknolojide iyileşmeler, radyoterapide ilerlemeler, daha etkili hormonal ve kemoterapötik ajanların  geliştirilmesi olabileceği, gecikmiş teşhisin daha yüksek mortaliteye neden olduğu,gelişmiş ve gelişmemiş ülkeler arasındaki farkın sadece PSA tarama stratejileri ve tedavi yaklaşımları olmadığı, Pca’de genetik farklılıkların, hayat tarzının, çevresel faktörlerin, beslenme tarzının, eğitim seviyesinin de etkili olduğu bildirilmiştir(6). 

-Pca sebebiyle mortalite oranları  15 kattan fazla varyasyonlar göstermekte olup en sık orta ve güney Afrika ülkelerinde rastlandığı, son 5 yılda gelişmiş ülkelerde (ABD, Batı Avrupa gibi) Pca insidensinde azalma yada stablizasyonun PSA testi kullanımının azalmasından kaynaklandığı  belirtilmektedir(7). Gelişmiş ülkelerde Pca sebebiyle mortalite oranlarının azalmasında tedavideki gelişmelerin (cerrahi, hormonal, radyoterapi) ve PSA testinin yaygın kullanımının  rolünün  büyük olduğu belirtilmektedir(8,9).  

-Dünya sağlık örgütünün 2012 “insani gelişmişlik indeksini (human development index, HDI)  temel alarak ülkelerin gelişmişlik düzeyine göre 36 ülkenin verileriyle yapılan analizde ise 2012 yılında 1.09 milyon yeni Pca vakası tespit edildiği ve Pca sebebiyle 307500 ölüm tespit edildiği bildirilmiştir(10). Bu verilere göre Pca insidensinin ülkeden ülkeye 25 kattan daha fazla değiştiği belirtilmektedir(11). En yüksek insidens oranlarına  Avustralya/Yeni Zellanda(yüzbinde 111.6), Kuzey Amerika(yüzbinde 97.2) ve Batı Avrupa ülkelerinde(yüzbinde 85.8) rastlanırken en düşük oranların da merkezi Güney Asya’da(yüzbinde 4.5) rastlandığı belirtilmektedir(10). Gelişmiş ülkelerde yüksek oranda rastlanmasının en temel sebebi  taramalardır. HDI ile insidens arasında pozitif korelasyon görülürken(r=0.58) mortalite ile HDI arasında korelasyon(r=0.09) görülmemektedir, bir anlamda gelişmiş ülkelerde mortalite oranları ülkenin gelişmişlik  derecesine göre düşmektedir(10).

-2016  verilerine göre ABD’de Pca erkeklerde en sık teşhis edilen kanser olup 2016 da 180890 yeni vaka teşhis edildiği, Pca sebebiyle 26120 ölüm olduğu ve bu oranın kanser sebebiyle erkeklerde oluşan ölümlerin %8 ini oluşturduğu bildirilmiştir(12). Prostat kanserinde ırklara göre  farklılıkların diğer kanserlerden daha belirgin olduğu, siyahlarda beyazlara göre Pca sebebiyle ölüm riskinin 2.5 kat yüksek olduğu, 2016 da 55 yaşın altındaki erkeklerde Pca insidensinin beklenenden fazla olduğu, insidensin %10 dan fazla olduğu bildirilmiştir(12).

Pca istatistiklerinde “fatal (öldürücü) prostat kanseri” tanımı sık geçmektedir. Kelly et al fatal Pca’nin tanımını  “teşhisten sonra 10 yıl içinde ölüm sebebinin Pca olması olarak yapmışlardır(13).

-Beyaz ve siyah ırktan olan erkeklerde Pca yönünden insidens  farklılıklarından başka  “beyazlarla aynı evrede Pca olan siyahlarda PSA değerinin daha yüksek olması(14), aktif izlemde olan düşük risk gurubu siyahlarda düşük risk gurubu beyazlara göre klinik progresyonun ve bu sebeple tedavi gereksinimin daha fazla olması(15), çok düşük risk gurubunda radikal prostatektomiden  sonra siyahlarda kötü patolojik bulguların beyazlara göre daha yüksek oranda olması(16), Pca sebebiyle mortalitenin daha yüksek oranda olması(17)” olarak belirtilmektedir.

-Pca insindensinde ve PCSM’de yaş önemli bir faktördür. Yakın zamanda Godtman et al nın  Göteborg-1 prostat kanseri tarama çalışmalarının sonuçları baz alınarak gerçekleştirdikleri “yaş ile Pca riski ve yüksek Gleason skoru (GS) ilişkisini” araştırdıkları çalışmalarında; 1995-2014 döneminde yaş aralığı 50-64 olan 10 000 kişinin taramaya alındığı, yılda iki kez PSA ölçümü yapıldığı ve taramaya son verme için yaşın üst limitinin 70 olduğu, PSA  3 ng/ml olması halinde biyopsi kararı verildiği, 1022 kişide Pca teşhis edildiği, Pca teşhis edilen bu kişilerde yaş ile klinik önemli Pca (csPca) riski arasında anlamlı derecede (s) ilişki bulunduğu, yaşta her 1 yıl artışta GS 3+4 Pca riskinin GS <7 Pca riskine göre %11 oranında arttığı, halbuki yaşın her 1 yıl artışında GS  4+3 Pca teşhisinin  GS<7 Pca teşhisi riskine karşın %8.5 oranında arttığı, sonuçta yaşın  artışıyla daha yüksek GS’lu Pca riskinin arttığı bildirilmiştir(18). Godtman et al PSA testlerinin çoğunluğunun ve Pca teşhisinin çoğunun 2005 den önce olduğunu ve %29 nun 2005 den sonra olduğunu, Pca teşhisinde ortalama yaşın 65 olduğunu, teşhis edilen Pca’lerinin %81 nin GS<7 olduğunu, %14 nün GS 3+4 olduğunu ve %5 nin de GS 4+3 olduğunu belirtmişlerdir(18). Diğer bazı araştırmalarda da “yaşla paralel Pca teşhisi riskinin ve yüksek GS’lu Pca riskinin” arttığı bildirilmiştir(19-23).

Prostat kanseri için taramaya başlama yaşı  ve guideline önerileri

-Pca için risk faktörleri olanlarda (siyah ırka mensubiyet, aile hikayesi pozitifliği, BRCA 2 mutasyonu var olması, anne tarafında herediter meme kanseri, herediter over kanseri  veya Lynch sendromu hikayesi var olması gibi) taramaya normal popülasyondan daha erken başlanması önerilmektedir. Bu sayılan risk faktörleri  olmayanlarda taramaya erken başlamanın maliyet yükselmesi, zaman kaybı, overdiagnosis, anksiyete artışı gibi olumsuzluklar yaratacağı bilinmekle birlikte 50 yaş ve altındaki popülasyonda da agressiv prostat kanseri teşhis edilebildiği bilinmektedir. Taramaya çok erken başlamanın PCSM’ye nasıl bir katkısı olacağı da tam bilinmemektedir. Carlsson et al Göteborg randomize prostat kanseri tarama çalışmasının 24 yıllık sonuçlarını değerlendirerek “daha genç yaşta PSA taramalarına başlamanın prostat kanseri sebebiyle mortaliteyi daha yüksek oranda azaltacağı” hipotezini ileri sürmüşlerdir(24). Carlsson et al nın “Prostat kanseri için Göteborg tarama çalışmasının”  24 yıllık sonuçlarını analizlerinde; daha genç yaşta PSA taramasına başlamanın Pca sebebiyle mortaliteyi daha yüksek oranda azalttığı, taramaya 55 yaşında başlamada 60 yaşında başlamaya göre Pca sebebiyle mortalitenin yarı yarıya azaldığı, PSA taramasına 55 yaş yerine 50 yaşında başlamanın daha yararlı olacağı, 75 yaş üzerinde tüm guruplarda Pca insidensinin benzer oranda olduğu  bildirilmiştir(24).

50 yaş ve öncesindekilerde taramanın önemi: Bir gurup hastada 50 yaşından önce de Pca teşhis edilmektedir, literatürde prostat kanserlerinin ortalama %1 inin 50 yaşından önce teşhis edildiği belirtilmektedir(25). Thorstenson et al genç yaşta teşhis edilen prostat kanserlerinin daha agressiv davranış göstermelerini, kötü prognoz göstermelerini  “germline mutasyonla bu hastaların agressiv prostat kanserine predispose olmaları” tarzında izah etmişlerdir(25). Thorstenson et al 50 yaşından önce teşhis edilen prostat kanserlilerde kansere özgü mortaliteyi (PCSM) araştırdıkları  çalışmalarında; 1998-2012 döneminde 50 yaşından önce Pca teşhis edilen 919 kişiden 17 sinin 35-39 yaş gurubunda olduğunu, 137 sinin 40-44 yaş gurubunda ve 765 inin de 45-49 yaş gurubunda olduğunu, sonuçların aynı dönemde 50-66 yaş gurubunda teşhis edilen 45.098 Pca’linin sonuçlarıyla karşılaştırıldığını, tüm yaş guruplarında yaş arttıkça Pca insidensinin arttığını, tüm yaş guruplarında teşhis edilen metastatik kanserli oranının benzer olduğunu, genç yaş gurubunda düşük risk gurubu Pca’nin daha sık olduğunu ve yaşlı hasta gurubunda da yüksek risk gurubu non-metastatik hastalığın daha sık olduğunu, ilk teşhiste nonmetastatik Pca teşhis edilenlerde kansere özgü mortalinin yaşa paralel arttığını ve  buna rağmen tüm 4 farklı yaş gurubunda kansere özgü mortalite oranlarının benzer olduğunu, ilk teşhiste metastatik kanser tespit edilenler arasında kansere özgü mortalitenin 50 yaşından düşük olanlarda en yüksek oranda olduğunu bildirmişlerdir(25). 50-55 yaşından önce metastatik Pca kanseri tespit edilenlerde “genç yaş-prostat kanserine özgü mortalite” ilişkisinin oldukça yüksek olduğu, bu sonucun genç yaşlarda tespit edilen Pca’lerinin yaşlılarda tespit edilenlerden biyolojik olarak farklı olduğunu düşündürdüğü, aksine nonmetastatik Pca’lilerde yaşın önemli bir faktör olmadığı  belirtilmiştir(25). Diğer bazı çalışmalarda da 50 yaşından önce teşhis edilen prostat kanserlerinin daha ileri yaştakilere göre diferansiasyon derecelerinin daha kötü olduğu(26), daha yüksek PCSM gösterdikleri(27), 35-44 yaş gurubunda teşhis edilen Pca’lerinin daha yüksek gradeli ve daha yüksek evreli oldukları(28) belirtilmektedir. Bratt et al genç yaş gurubunda metastatik Pca tespit edilenlerde prognozun daha ileri yaşlarda metastatik Pca tespit edilenlere göre daha kötü olduğunu bildirilmişlerdir(29). DNA onarım genleri olan BRCA1, BRCA2, ATM ve CHEK2 genlerinde mutasyona familyal Pca vakalarının  %7.3 ünde rastlandığı, BRCA2 mutasyonunun %29 oranında en sık rastlanan mutasyon olduğu belirtilmiştir(30).

Bu sonuçlardan “50 yaşından önce genel olarak Pca teşhis oranı daha ileri yaştakilere göre daha düşük olmakla birlikte bu yaşlardaki  prostat kanserlerinin PCSM açısından daha riskli oldukları, 50 yaşından önce teşhis edilen lokalize klinik önemli Pca’lerinin tedavi sonrası PCSM açısından daha yüksek oranda yarar görecekleri” görülmektedir. Bu sebeple 50 yaşından önce Pca taramalarının kimlere yapılması gerektiği konusu ve kriterlerinin  özel önemi vardır.

-PSA taramalarına hangi yaşta başlanması konusu netleşmemiştir, bu konuda tam bir konsensus bulunmamaktadır. EAU PSA testi yapılmasına 40-50 yaşlarında başlanmasını önerirken (31), Memorial Sloan Ketting Cancer Center (MSCC) ve National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 45 yaşında başlanmasını (32,33), American Cancer Society (ACS) ve American College of Physicians 50 yaşında başlanmasını (34,35), US Preventive Services Task Force (USPSTF)  ve AUA 55 yaşında başlanmasını (36,37) önermektedirler. USPSTF 2012 önerilerinde “rutin PSA taraması yapılmasını önermediğini” belirtmiştir, ancak bu öneriler sonucunda erken Pca teşhis oranı azalmış,  Pca sebebiyle mortalite oranı artmış, ileri evre ve metastatik Pca oranı artmıştır, USPSTF 2018 de önerilerini revize ederek Pca için PSA taramalarının 55-69 yaş aralığında yapılmasını, PSA taramalarının bu yaş aralığında yapılmasının yararlı olduğunu belirtmiştir(38).

-Taramaya başlamada ilk PSA değeri daha sonraki tarama aralıkları (vizit aralıkları, screening  interval) için önemli bir kriterdir.  45 yaşındaki bir kişi için bazal PSA değerine göre birçok risk modellerini tanımlanmış olup bu modellere göre orta-uzun dönemde Pca gelişme riski, metastaz oluşması riski, Pca sebebiyle ölüm riski değerlendirilmiştir(39-42). Buna göre 45-49 yaş aralığında olan ve bazal PSA değeri   < 1ng/ml olan bir kişide 20 yıllık takipte Pca sebebiyle metastaz gelişmesi riskinin ve Pca sebebiyle ölüm riskinin sırayla %0.24 ve %0.17 olduğu belirtilmektedir. Bu araştırmalardaki önerilere göre 45 yaşında bir kişide bazal PSA değeri < 1 ng/ml ise agressiv Pca gelişmesi riskinin oldukça düşük olduğu ve overdiagnozisten kaçınmak için PSA testi aralıklarının 8 yılda bir yapılabileceği, bazal PSA değeri ≥ 1 ng/ml ise 2-4 yılda bir yapılabileceği, 10 yıldan az ömür beklenenlerde PSA testinin yapılmayabileceği belirtilmektedir(43).  Taramalarda tabi ki sadece PSA değeri değil DRE bulgusu, aile hikayesi, etnisite, BRCA 2 mutasyonu olup olmaması,  PV de göz önüne alınmalıdır. Overdiagnosisten sakınmak için 70 yaşın üzerinde olan ve PSA değeri ortalamanın üstünde olan  seçilmiş kişilerde tarama önerilmektedir(44).

-Göteburg randomize çalışmalarından çıkan sonuçlardan biri de “tarama sıklığı ile (tarama vizit sayısı ile)  Pca sıklığı arasında anlamlı derecede ilişki olmadığı tarzındadır. Konu ile ilgili Godtman  et al nın araştırmalarında; 2 yılda bir PSA ölçülerek yaptıkları tarama çalışmalarında “Pca insidansının 4. taramada(4 vizitte) peak seviyeye ulaştığı ve ondan sonra stabil kaldığı, taramaya 52 yaşında başlayanlar ile(9 tarama viziti) 55 yaşında başlayanlar(7 tarama viziti) ve 60 yaşında başlayanların(5 tarama viziti) 70 yaşına geldiklerinde Pca sıklıkları arasında anlamlı derecede fark bulunmadığı, Pca kümülatif riskinin yaşa bağlı olarak dramatik şekilde arttığı ve Pca sıklığının  60 yaşında %7.9, 65 yaşında %15,  70 yaşında %21 bulunduğu, sonuç olarak tarama viziti sayısı ile Pca riski arasında anlamlı ilişki bulunmadığı bildirilmiştir(45). Bu çalışmanın otorleri ve başka bazı araştırmacılar tarama çalışmalarının zararlarından korunmak, maksimal fayda sağlayabilmek için  taramaları 70 yaşından öteye götürmemek gerektiğini, 70 yaşın sınır olması gerektiğini belirtmektedirler(45,46). Bu görüşü destekleyen bir başka araştırma da Schaeffer et al tarafından yapılmış olup 75-80 yaşına kadar PSA değeri 3 ng/ml yi aşmamış kişilerde sonraki ömürlerinde  hayatı tehdit edici Pca gelişme riskinin çok az muhtemel olduğunu bildirilmiştir(47).

-EAU ve AUA guideline’larında bu konuda tavsiyelerde “beklenen ömür süresi 10-15 yıl olduğu sürece PSA taramasına devam edilmesi, sonrasında muhtemel  fayda durumu gözetilerek taramanın bırakılmasına karar verilmesi” önerilmektedir(48,49).

–  “The European Code Against Cancer” kurumu  Pca için taramaları önermediği, birçok orta ve güney Amerika (Brezilya, Arjantin, Kolombia gibi) resmi kurumlarının da  PSA taramalarını önermediği belirtilmektedir(7). Bazı kurumlarca PSA taramalarının önerilmemesinde temel faktör maliyet olabilir. Avustralya ve Yeni Zellanda’da 70 yaş ve üstü hariç erkeklere Pca taramaları önerilmektedir(7).

EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG “Prostat Kanseri-2020 update Guideline önerilerinde prostat kanseri yönünden aile hikayesi pozitif olanlarda PSA taramasına 45 yaşında başlanması, siyah ırktan olanlarda ve/veya BRCA 2 taşıyıcılarında 40 yaşında başlanması, diğerlerinde 45-50 yaşlarında başlanması,

-50-59 yaş gurubunda olanlardan PSA değeri 1 ng/ml den düşük olanlarda tekrar PSA ölçümünün 5 yıl sonra yapılması, 1-3 ng/ml olanlarda tekrar PSA ölçümünün 2-4 yıl aralığında yapılması, 3 ng/ml yada daha yüksek olanlarda risk belirlenmesi yapılması,

-60-70 yaş gurubunda olup PSA değeri 1 ng/ml den düşük olanlarda PSA testi ölçümüne devam edilmemesi, 1-3 ng/ml olanlarda tekrar PSA ölçümünün 2-4 yıl aralığında yapılması, 3 ng/ml den yüksek olanlarda risk belirlemesi yapılması,

-40 yaşında ve ilk PSA değeri 1 ng/ml den yüksek olanlarda, 60 yaşında olup ilk PSA değeri 2 ng/ml den yüksek olanlarda metastatik Pca ve ölüm riskinin  arttığı, bunlara 2 yıl aralıklı PSA testi yapılması önerilmektedir(48,50).

-AUA/SUO 2023 guideline önerilerinde “”taramalarda PSA testi yanında DRE uygulaması yapılabileceği, DRE’nin  tek başına tarama testi olarak kullanılmaması gerektiği belirtilmektedir(49).DRE’nin tek başına pozitif prediktif değeri (PPV’i) düşüktür. PSA değeri  2 ng/ml olan hastalarda tamamlayıcı muayene olarak mutlaka DRE yapılması önerilmektedir. Pca için taramalarda biomarker’lere müracaat, görüntüleme gereçlerine başvurma yada biyopsi kararı için “PSA velocity, PSAV”nin  tek başına endikasyon olarak kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir.

Geriatrik hastalarda prostat kanseri tedavisi ve  Uluslararası Geriatrik Onkoloji Gurubunun önerilerinde (Task Force of the International Society of Geriatric Oncology, SIOG) Pca  teşhisinde  ortalama yaşın 66 olduğu ve Pca sebebiyle ölümlerin %69 unun 75 yaş üzerinde olduğu, insidens ve mortalitenin yaşlanmaya paralel arttığı belirtilmektedir(51). Bu önerilerde “yaşlı populasyonda Pca için overtreatment ve undertreatment sorunlarının var olduğu, yine yaşlı populasyonda tedavi seçimiyle ilgili  kararda  kişinin sağlık durumu, komorbiditeleri ve cognitive(algılama, kavrama) fonksiyonlarının  göz önüne alınması gerektiği, etkin(effective) bir tedavide yaşın  tek kriter olmaması gerektiği  yani kronolojik yaşın baz alınmaması gerektiği, 2014 den beri bildirilen SIOG kriterleri ile EAU/ESTRO kriterlerinin uyumlu olduğu belirtilmektedir(51).

Prostat kanseri için taramalarda  bazal PSA değerinin önemi

Araştırmacılar bazal PSA değerine göre PSA ölçüm aralığının yani tarama aralığının (vizit aralıklarının, “screening interval”) farklı olması gerektiğini belirtmektedirler. Bazal PSA seviyesi çok düşük olan  60 yaşından  daha genç kişilerde PSA ölçüm aralığının 8 yıl olabileceği, çok düşük PSA seviyesi olan 60 yaş ve üzerindekilerde sonraki testlerden sakınılabileceği belirtilmiştir(52-54).  

-Remmers et al nın “taramalarda bazal PSA değerine göre prostat kanseri teşhis oranı ve prostat kanseri sebebiyle ölüm oranını” araştırdıkları çalışmalarında; amacın 16 yıllık takip sonuçlarına göre  55-59, 60-64, 65-69 yaş guruplarında bazal PSA değerine göre Pca insidensini ve prostat kanseri sebebiyle ölüm (PCSM) oranlarını araştırmak olduğu,

-analizde  taramalarda 55-59 yaş gurubunda 25598 kişinin, 60-64 yaş gurubunda 16898 kişinin, 65-69 yaş gurubunda 12936 kişinin  bazal PSA değerinin belirlendiği, 55-59 yaş gurubunda 12825 kişide (%50), 60-64 yaş gurubunda 6579 kişide (%39), 65-69 yaş gurubunda 4209 kişide (%33) kişide bazal PSA değerinin 1 ng/ml den düşük olduğu,

-16 yıllık peryodda 55-59 yaş gurubunda 2863 kişide (%11), 60-64 yaş gurubunda 2401 kişide (%14), 65-69 yaş gurubunda 1856 kişide (%14) herhangi bir grade’de Pca teşhis edildiği,

-16 yılda ortalama klinik önemli prostat kanseri (csPca)   oranının 55-59 yaş gurubunda %3.7, 60-64 yaş gurubunda %5.1, 65-69 yaş gurubunda %5.7 olduğu, bazal PSA değeri 1 ng/ml den düşük olanlarda 16 yılda herhangi bir grade’de Pca  teşhis oranının %3  olduğu ve bunların ortalama yarısının csPca olduğu, bazal PSA değeri ile PCSM ilişkisinin tüm yaş guruplarında aynı olmadığı,

öldürücü (lethal) Pca’lerinin %92 nin bazal PSA değeri ortalama 1.21 ng/ml den yüksek kişilerde olduğu, Pca sebebiyle ölüm için PSA cutoff değeri 2 ng/ml alındığında Pca sebebiyle ölümlerin %35 nin  bu değerin altındaki PSA değeri olanlarda olduğu, sonuç olarak 55-69 yaş gurubunda bazal PSA değeri 1 ng/ml den düşük olanlarda PSA takibinin geciktirilebileceği yada durdurulabileceği bildirilmiştir(55).

-İsveç’de “the Malmö Preventive Project” çerçevesinde 1980 de toplanan arşiv kan örneklerinde gerçekleştirilen ve 25 yıl takip edilen kişilerle ilgili araştırmada; 45-49 yaş gurubunda ve 51-55 yaş gurubunda ortalama PSA’nın sırayla 0.68 ng/ml ve 0.85 ng/ml olduğu, 15 yıllık takipte metastaz riskinin bu yaş guruplarında sırayla %0.09 ve %0.28 olduğu, 60 yaşında olup bazal PSA < 1 ng/ml olan kişilerde 25 yılda metastatik Pca ihtimalinin %0.5 olduğu bildirilmiştir(56,57). Bu çalışma sonuçları da göz önüne alınarak EAU  risk bazlı  tarama stratejisi olarak “50-59 yaş gurubunda olan,  bazal PSA değeri < 1 ng/ml olan,  5 yıl aralıklarla  tarama yapılan kişilerde 60-70 yaş aralığına geldiğinde  PSA değeri < 1 ng/ml ise”  taramaların durdurulabileceğini belirtmiştir(58).

-İsveç’den yakın zamanda yapılan araştırmada “başlangıç PSA değeri 1 ng/ml yada daha düşük olan kişilerin 1-8 yıllık takiplerde %3 den azında PSA’nın 3 ng/ml ye yükseldiği ve  GS  7 kanser gelişmesi riskinin çok düşük” olduğu bildirilmiştir(59). Remmers et al da  başlangıç PSA değeri 1 ng/ml den düşük olan kişilerde 16 yıllık takipte csPca gelişmesi ihtimalinin %1.2-%1.5 olduğunu ve başlangıç PSA değeri 3 ng/ml den yüksek olan kişilerde ise 16 yıllık takipte csPca gelişmesi ihtimalinin %13.3-%13.8 olduğunu bildirmişlerdir(55).

-Tarama çalışmalarında  taramaya devam için PSA eşik değeri, buna göre tarama süresi, biyopsi kararı için PSA değeri önemli parametrelerdir. AUA/SUO 2023 guideline’da “yaş aralığı 50-69 olanlarda düzenli prostat kanseri taramalarının 2-4 yılda bir yapılması önerilmekte”dir(49). Klinisyenlerin  “kişiye göre tarama aralıklarını belirleyebileceği, taramayı bırakabileceği” belirtilmiştir.  Bu kararlarında hastanın tercihinin, yaşının, PSA seviyesinin, Pca riskinin, beklenen ömür süresinin, genel sağlık durumunun önemli etkenler olduğu belirtilmiştir.Yaş aralığı 45-70 olup PSA değeri 1-3 ng/ml olarak seyredenlerde iki tarama arasındaki sürenin (screening interval) 1-4 yıl olabileceği, yine yaş aralığı 45-70 olup PSA değeri < 1 ng/ml olarak seyredenlerde yada yaşa özgü PSA değerinin altında seyredenlerde iki tarama arasındaki sürenin uzatılabileceği (4 yıldan fazla olabileceği) belirtilmektedir(54,60,61).

-Gelfond et al nın 2000-2012 döneminde başlangıçta Pca olmadığı kanıtlanmış multietnik popülasyonda ortalama 7.5 yıl takipte bazal PSA değerine göre Pca gelişmesini araştırdıkları çalışmalarında 2923 kişiden 289 hastada (%9.9) Pca geliştiğini, Pca gelişme riskinin  bazal PSA değeri 0.1-1.0 ng/ml olan kişilerde  en düşük seviyede olduğunu  ve bunlarda 10 yılda Pca gelişme oranının %3.4 olduğunu, ayrıca gelişen Pca’lerinin %90 ının düşük risk gurubunda olduğunu, bazal PSA değeri 1.1-1.5 olanlarda ve  3.1-10 ng/ml  aralığında olanlarda 10 yılda Pca gelişme riskinin sırayla %14.9 ve %39 olduğunu, bazal PSA değeri 0.1-1.0 ng/ml olanlarda optimal PSA değerlendirmesinin 10 yılda bir yapılabileceğini  bildirilmişlerdir(53). Tarama çalışmalarında PSA eşik değerinin düşük tutulmasının  ve  biyopsi için PSA eşik değerinin düşürülmesinin teşhis edilen Pca’lerinin %63-77 sinin düşük risk gurubuna  girmesine neden olduğu ileri sürülmüştür(62,63).

Prostat kanseri taramalarında DRE’nin önemi

-PSA kullanıma girmeden önce Pca teşhis ve takibi çalışmalarında kullanılan tek araç DRE idi. PSA’nın kullanıma girmesiyle taramalarda DRE ve PSA birlikte kullanılmaya başlanmıştır. Sonradan birçok öncü kuruluş taramalarda DRE’nin önemini yeterli derecede vurgulamadığından birçok tarama çalışmasında DRE nin tüm tarama gurubuna   yapılmadığı yada eksik olduğu görülmeye başlanmıştır. Örneğin USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) taramalarda DRE yapılmasını önerilerinde  açıkça belirtmemiştir(64). NCCN(National Comprehensive Cancer Network) de taramaya alınanların tümüne PSA’ yı önerirken DRE’nin rolünü açıkça belirtmemiş olup şüphede bırakmıştır, bu durum bir anlamda taramalarda PSA’nın yeterli olabileceği anlamına gelmektedir (65).

-PSA taramalarının ileri evre prostat kanseri insidansını %80 azalttığı bazı çalışmalarda bildirilmiştir(66). USPSTF 2012 tavsiyelerinden sonra PSA ve DRE taramalarının dramatik olarak azaldığı bilinmektedir. PSA testinin ilk kullanıma girdiği yıllarda PSA ve DRE nin pozitif prediktif değerinin sırayla %32 ve %21 olduğu bildirilmiştir(67).

– Tarama çalışmalarında PSA ile birlikte DRE uygulamasının gerekli olup olmadığı bir tarafa   “tarama çalışmalarının yararlı olup olmadığı”  da tartışmalıdır. Taramaların ileri evre Pca oranını ve Pca sebebiyle ölüm oranının azalttığı ve bu açılardan   yararlı olduğu ancak  her grade’den Pca teşhis oranını arttırması sebebiyle  klinik önemsiz Pca’lerinin teşhisini de arttırması(overdiagnosis) ve buna bağlı olarak da  gereksiz tedavilere yol açması (overtreatment) zararları olduğu belirtilmektedir.  Tarama çalışmasında kontaminasyon olmaması, hatalı değerlendirmelerin olmaması(bias olmaması) açısından  başlangıçta taramaya alınan hastalara önceden Pca yönünden hiçibir tetkik yada muayene (PSA, DRE, biopsi) yapılmamış olması sonuçların güvenilirliği açısından önemlidir. “The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian(PLCO)” çalışması da bir tarama çalışmasıdır.  PLCO çalışmasına birçok eleştiri yapılmıştır. Bu çalışmada PSA taramasında %80 den fazla kontaminasyon olduğu(kişilerin taramaya alınmadan önce birçok defa PSA ölçtürmüş oldukları) belirtilmiştir(68). PLCO çalışmasında PSA ve DRE’nin klinik önemli prostat kanserini tespitte  ve prostat kanserine özgü mortalitede anlamlı derecede ilişkili oldukları(p<0.001 ve p=0.002), şüpheli DRE bulgusunun ve anormal PSA değerinin tüm sebeplerden mortalite ile anlamlı ilişki göstermediği(ns) bildirilmiştir(69). Başka araştırmalarda da DRE anormalliğinin  özellikle yüksek grade kanserler için prediktif bir bulgu olduğu bildirilmiştir(70,71).

 -Konuyla ilgili yakın zamanda yapılan bir çalışmada da  DRE’nin klinik önemli kanser tespitinde öneminin araştırıldığı, 35350 kişiden  1713 ünde klinik önemli Pca tespit edildiği, 10 yıllık kümülatif insidensin %5.9 olduğu, DRE bulgusu  şüpheli versus  şüpheli olmayan hastaların karşılaştırmasında DRE’de şüpheli bulgu olanlarda klinik önemli Pca daha yüksek olduğu (p<0.001), PSA≤ 2ng/ml olanlarda bu riskin oldukça düşük olduğu, 2-3 ng/ml olanlarda orta derecede olduğu, PSA≥3 ng/ml olanlarda DRE’de şüpheli bulgu olmasının şüpheli bulgu olmamasına göre klinik önemli Pca riskini oldukça arttırdığı(%23 vs %13.7),

-sonuç olarak DRE’nin klinik önemli Pca tespiti açısından PSA≥3 ng/ml olanlarda oldukça yararlı olduğu ve PSA≤2.ng/ml olanlarda yararsız olduğu, 2-3 ng/ml olanlarda da faydasının sınırlı olduğu bildirilmiştir(72).

-Prostat kanseri için tarama çalışmalarında DRE’nin günümüzde pek yapılmamasının sebeplerinden biri de genel olarak hastaların bu muayeneyi istememeleri” olabilir. Hastaların DRE’ye karşı isteksizlikleri yada olumsuz tavırları zamanla klinisyende “takiplerde DRE muayenesinin ihmaline” sebep olabilmektedir. Klinisyenin hastayı  ilk değerlendirmesinde yada taramanın başlangıcında DRE değerlendirmesi yapması oldukça önemlidir. Unutulmamalıdır ki çok nadir de olsa PSA üretimi oldukça düşük olan indiferansiye prostat kanserlerinden   ilk olarak DRE ile  şüphelenilir.

-Yine literatür bilgilerinde pek çok prostat kanseri taramalarında DRE nin kullanılmadığı yada taramalardan çıkarıldığı da belirtilmektedir(73). Pca için taramalarında PSA testi ve DRE uygulamalarında azalma trendini belirlemek amacıyla yapılan araştırmada; USPSTF önerilerinden sonra DRE muayenelerinde relatif olarak %64 azalma olduğu (s), mutlak olarak %16 dan %5.8 e düştüğü, PSA testinde relatif olarak  %39 azalma olduğu(s) bildirilmiştir(73). AUA DRE muayenesini sadece PSA taramasına ilave olarak önermektedir(37). Literatür bilgilerinden PSA kullanıma girmeden önceki dönemde prostat kanseri taramalarında DRE nin %69 sensitivite ve %89 spesivite taşıdığı belirtilmektedir(73). UPSTF nin önerilerinden sonra DRE nin prostat kanseri taramalarında öneminin  de azaldığı belirtilmektedir.

-Taramalarda prostat volümü (PV) düşük olanlara, ki bu durum DRE ile tahmin edilebilir, özel dikkat etmek gerekir. Pca’leri genel olarak düşük PV’lülerde gelişmektedir. Riedinger et al araştırmalarında PV 30 cc den az olanlarda Pca teşhis oranının %62, 60 cc den yüksek olanlarda ise %39 olduğunu bildirmişlerdir(74).

Prostat kanseri için taramanın prostat kanseri sebebiyle ölüme (PCSM’ye) etkisi

-Hugosson et al “the European Randomized Study of  Screening for Prostate Cancer” çalışmalarının 16 yıllık sonuçlarında ve Schroder et al nın çalışmalarında 16 yıllık takipte PSA taraması yapılan gurupta tarama yapılmayanlara göre prostat kanseri  sebebiyle mortalitede(PCSM’de) relatif olarak %20 azalma görüldüğü, PCSM’de mutlak farkın 13 yılda %14 ve 16 yılda %18 olduğu, Pca sebebiyle 1 ölümü azaltabilmek için 13 yılda 742 kişide ve 16 yılda 570 kişide tarama yapılması gerektiği bildirilmiştir(75,76).

-“Göteborg Randomized Population-based Prostate Cancer Screening Trial” çalışmasının  18 yıllık sonuçlarında 1995-2012 döneminde randomize tarzda 10000 kişiye her iki yılda bir PSA  testi yapıldığı ve PSA≥ 2.5 ng/ml olanlara biyopsi yapıldığı, kontrol gurubu olarak da hastaneye çağrılmayan ama bir şikayet sebebiyle hastaneye başvurmuş 10000 kişinin seçildiği, 18 yılda tarama gurubunda 1396 kişide Pca tespit edildiği ve bunlardan 79 unun Pca sebebiyle öldüğü(%5), kontrol gurubunda da 962 kişide Pca tespit edildiği ve bunlardan 122 sinin Pca’inden öldüğü(%12), tarama gurubunda Pca teşhisinde ortalama yaş ve ortalama PSA nın 65.8 ve 4.9 ng/ml olduğu, kontrol gurubunda ise 67.8 ve 8.7 ng/ml olduğu, randomizasyondan Pca teşhisine kadar geçen ortlama sürenin tarama ve kontrol guruplarında 8.6 yıl vs 10.3 yıl(p<0.001) olduğu, kontrol gurubunda teşhis edilen Pca’lerinin daha ilerlemiş safhada olduğu, tarama gurubunda mutlak olarak Pca’ine özgü mortalite (PCSM) azalmasının %0.72  ve relatif risk azalmasının da %42 olduğu, sonuçta taramanın Pca’ine özgü mortaliteyi azalttığı fakat overdiagnosise sebep olduğu bildirilmiştir(77).

Göteborg toplum bazlı randomize tarama çalışmasının  22 yıllık sonuçlarında da; randomizasyonda ortalama yaşın  hem tarama gurubunda hem de kontrol gurubunda 56 olduğu, Pca teşhis edildiğinde ise ortalama yaşın tarama gurubunda ve kontrol gurubunda sırayla 66.3 vs 69.2 (s) olduğu, Pca teşhisinde tarama vs kontrol guruplarında ortalama PSA nın sırayla 5.1 ng/ml vs 8.6 ng/ml olduğu, 22 yılda Pca kümülativ insidensinin tarama versus  kontrol guruplarında sırayla %18.6 vs %14.3 olduğu ve mutlak farklılığın %4.3 olduğu, 22 yılda Pca sebebiyle ölümün (PCSM’nin) kümülativ oranının  tarama versus kontrol guruplarında sırayla %1.55 vs %2.13 (s) olduğu, tarama ile Pca sebebiyle ölümde mutlak risk azalmasının %0.59 olduğu bildirilmiştir(78). Bu sonuçlardan Pca için taramanın  kontrol gurubuna göre tarama gurubunda Pca sebebiyle ölümde (PCSM’de) anlamlı oranda azalma sağladığı görülmektedir.

-Yakın zamanda yapılan iki meta analizde de belirtildiği gibi PSA taraması 10 yılda Pca sebebiyle ölümde küçük fakat anlamlı derecede azalma sağlamıştır(79,80).

-Taramalarda PCSM’de  bazı faktörlerin  etkisi görülmektedir. PSA taramasında  olan (screening) hastalarda benign biyopsi hikayesinin var olması sonraki takiplerde PCSM’yi olumlu etkilemektedir, yani benign biyopsi hikayesi olanlarda olmayanlara göre PCSM daha düşük görülmektedir. “de Vos et al” çalışmalarında “taramadaki hastalardan daha önce benign biyopsi sonucu hikayesi olanlarda olmayanlara göre sonraki yıllarda PCSM’nin daha düşük olduğunu bildirmişlerdir(81).  “de Vos et al”  PSA  6.5 olan ve benign biyopsi hikayesi olmayanlarda (yada daha önce hiç biyopsi yapılmamış ve benign biyopsi hikayesi olmayanlarda) PCSM’nin %6.8 olduğunu, bunlarda PSA takibinin devam ettirilmesinin yararlı olduğunu belirtmektedirler(81). ERSPC Swedish ayağında ve PLCO çalışmasında daha önce benign biyopsi hikayesi olanlarda 20 yılda kümülativ PCSM oranının  %1.1-%1.2 olduğu(82,83), Danimarkada yapılan araştırmada da TRUS biyopsi sonucu benign gelme hikayesi olan, ilk biyopsi 66 yaşında yapılmış olan,  PSA <10 ng/ml olanlarda PCSM’nin 15 yıllık kümülativ insidensinin %1.3 olduğu bildirilmiştir(84).

Prostat kanseri taramasında  vizit aralıklarında  optimal süre, taramayı emniyetle sonlandırmada  optimal yaş ve taramayı sonlandırma kriterleri

-ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) tarama çalışmasının uzun süreli sonuçlarında 55-69 yaş gurubunda PSA taramalarının devam ettirilmesinin metastatik Pca insidensini ve Pca sebebiyle ölüm (PCSM) oranlarını anlamlı derecede azalttığı, bununla birlikte ilk tarama yaşı 70-74 olanlarda metastatik Pca insidensinde  ve PCSM’de  anlamlı derecede azalma olmadığı bildirilmiştir(85). Bu çalışma sonucundan ileri yaşta taramaya başlamanın daha erken yaşta taramaya başlamaya  göre PCSM’de benzer oranda azalma sağlamadığı, metastatik Pca insidensinde benzer oranda azalma sağlamadığı anlaşılmaktadır. Bu çalışmada bildirilen bir başka önemli sonuç da “önceden taramaya alınmış fakat sonradan taramadan çıkmış olanlarda 55-69 yaş gurubunda tarama tekrar başlatılırsa  74 yaşına kadar geçen sürede dikkate alınacak oranda lethal (öldürücü) Pca geliştiğinin” belirtilmesidir(85). PSA taraması yapılanlarda taramayı  bırakmak için optimal yaş belirsizdir. de Vos et al ve Carlsson et al yaşlılarda düzensiz (opportunistic) PSA taramasının PCSM üzerine etkisinin sınırlı olduğunu ve daha yüksek oranda “overdiagnosis’e” yol açtığını, yarar/zarar oranının istenmeyen oranda olduğu (yani yarardan çok zarar getirdiğini) belirtilmektedir(85,86).

-Daha önce ERSPC Rotterdam Section tarafından 70-74 yaşına kadar protokole uygun olarak PSA taraması yapılmış olan ve sağ olan kişilerde uzun süre PSA taramasına devam etmenin sonuçlarının araştırıldığı, hangi durumda yaşlı popülasyonda PSA taramasının bırakılabileceğinin araştırıldığı “de Vos et al” nın çalışmasında; tarama gurubundaki kişilere 74 yaşına kadar her 4 yılda bir PSA testi yapıldığı, maksimum 5 tarama yapıldığı, 70-74 yaşına kadar maksimum 3 tarama yapılmış (1993-2007) ve Pca olmadığı tespit edilmiş kişilerin 88 yaşına kadar olan sonuçlarının analiz edildiği,

-70-74 yaşına kadar PSA < 2 ng/ml olanlarda PCSM nin %0.11, PSA 2-3 ng/ml olanlarda %0.56, PSA 3-6.5 ng/ml olanlarda %1.3, PSA > 6.5 ng/ml olanlarda ve daha önce biyopsi yapılmamış olanlarda %6.8 olduğu,

-PSA değeri, daha önce prostat biyopsisinin benign olması ve hipertansiyonun PCSM ile anlamlı derecede ilişki gösterdiği, yani PSA değeri yükseldikçe PCSM nin arttığı (s), benign biyopsi sonucu varsa PCSM’nin azaldığı (s),

sonuç olarak son tarama vizitinde yaş aralığı 70-74 olan, daha önce PSA taraması yapılmış olan ve Pca teşhis edilmemiş olan kişilerde  85 yaşına kadar Pca sebebiyle ölüm riskinin oldukça düşük olduğu, bu sonuçlara göre 70-74 yaş aralığında olup PSA < 3 ng/ml olan ve/veya  prostat biyopsi sonucu benign olan kişilerde PSA takibinin bırakılabileceği,

– daha yüksek PSA değeri olan ve daha önce biyopsi bulgusu  olmayan kişilerden beklenen ömür süresi 10 yıldan fazla olanlarda PSA takibinin devam etmesinin yararlı olacağı bildirilmiştir(81).

-Avrupa ve ABD’de yapılan çalışmalarda düzenli PSA takibi (screening) yapılan kişilerde 85 yaşında PCSM’nin %1.9-%2.3 olduğu belirtilmektedir(87,88). Daha önce transuretral rezeksiyon geçirmiş ve histopatoloji sonucu benign gelmiş, ortalama yaş 72 olan  kişilerde yapılan araştırmada da; bunlardan PSA değeri (TURP öncesi) < 10 ng/ml olanlarda 15 yılda PCSM’nin kümülativ insidensinin %0.8 olduğu, belirtilen özellikteki kişilerde TURP’den sonra sıkı (extensive) takip gerekmediği bildirilmiştir(89). 

-İleri yaşa kadar takiplerde Pca gelişmemiş kişilerde PSA değerine göre belirli bir yaştan sonra takibin bırakılabileceği görüşü yaygındır. Bu görüş BLSA (Baltimore Longitudinal Study of Aging) gurubunun çalışmasında da belirtilmiştir. BLSA  gurubunun seri PSA takibi yaptığı 849 erkekten 122 sinde Pca geliştiği ve  727 sinde gelişmediği, yaşları 75-80 ve  PSA<3ng/ml olan hiçbir hastanın  Pca’inden ölmediği, tüm yaşlarda PSA> 3ng/ml durumunda Pca’inden ölüm riskinin  arttığı, 75 yaşından sonra PSA nın 3-3.9 veya 4-4.9 değerleri arasında Pca’inden ölüme kadar geçen sürenin veya agressiv PCa teşhisinin farklı olmadığı, halbuki PSA 3 ng/ml vs 3ng/ml<PSA  olanlar arasında Pca’nin teşhisinden ölüme kadar geçen sürenin anlamlı derecede farklı bulunduğu(s), sonuçta yaşı 75-80 olan PSA’sı 3ng/ml’yi geçmemiş kişilerde PSA takibinin bırakılabileceği bildirilmiştir(47).

Kalavacheria et al guideline önerilerine  rağmen realitede yaşlı popülasyonda PSA taramalarının  yüksek olduğunu, yaşlı popülasyonun %50 den fazlasının PSA taramasını devam ettirdiğini belirtmektedirler(90).

Prostat kanseri için taramanın overdiagnosis’e etkisi

-Prostat kanserinde overdiagnosis  “patolojik yada klinik özellikleri açısından teşhis edilmesinin yararlı olmayacağı düşünülen kanserlerin teşhis edilmesi”dir. Bir diğer  overdiagnosis tanımı da “kişide hayat boyu semptom vermeyeceği, Pca sebebiyle  ölüme yol açmayacağı  düşünülen Pca’nin teşhis edilmesi” olarak yapılmıştır(91). Çünkü bu özellikteki Pca’leri teşhis edildikten sonra birçok hastaya  gerek hastanın isteğiyle gerekse klinisyenin görüşüyle gereksiz tedaviler uygulanabilmekte, çoğu zaman bu tedavilerin hastanın ömrüne bir katkısı olmamasının yanında bazı morbiditelere de yol açtığı görülebilmektedir. “Overdiagnosis’e”  en çok tarama çalışmalarının neden olduğu görüşü yaygındır. Bir anlamda      “overdiagnosis → overtreatment’a” yol açmaktadır, yani klinik olarak önemsiz Pca’lerinin teşhisi gereksiz tedavilerle sonuçlanabilmektedir.  

-Loeb et al nın review araştırmasında verilen literatür bilgilerinde ABD’de teşhis edilen Pca’lerinin %22-42 sinin “overdiagnosis”  gurubuna girdiği belirtilmektedir(48). Overdiagnosis” kabul edilebilecek Pca’leri klinik önemsiz yada düşük risk gurubu kabul edilen kanserler olup genel olarak bunların özellikleri “PSA<10 ng/ml, klinik evre T1-T2a, Gleason grade 4-5 olmaması, pozitif biyopside %33 den az tutulum” olarak tanımlanmaktadır. Yine Loeb et al nın çalışmasında klinik önemsiz bu prostat  kanserlerinin genellikle yüksek eğitimli, daha genç ve özel sigortası olan(yüksek gelir gurubu) kişilerde rastlandığı, bunların çoğunun da teşhisten sonra aktif tedaviyi(RP ve/veya RT) seçtikleri belirtilmektedir(92).   Bu gurup Pca’liler için en uygun yöntemin “aktif izlem” olduğu bilinmektedir. İsveç kanser kayıtlarına göre 2007-2011 döneminde  “çok düşük risk gurubu” nun %59 nun, düşük risk gurubunun da %41 nin aktif izlemi seçtikleri, diğerlerinin ise çoğunlukla aktif tedavileri seçtikleri bildirilmiştir(92). Loeb et al çalışmalarında “overdiagnosis”  oranının geniş bir aralık gösterdiği, bunun oranının%1.7-%67 arasında değiştiği  belirtilmiştir(92).

-Biyopsi kararı vermede multiparametric MRI  (mpMRI) kullanılması ve mpMRI eşliğinde hedeflenmiş biyopsi ile overdignosis TRUS sistematik biyopsiye göre daha düşük oranda olmaktadır.  İkinci ve üçüncü biyopsi geçirenlerde klinik önemsiz kansere rastlanma sıklığının arttığı, bu artışın ikinci biyopsi geçirenlerde 2.7 kat, 3. biyopsi geçirenlerde 4.7 kat arttığı bildirilmiştir(93). Bir başka araştırmada da benzer sonuçlar bildirilmiş olup birinci, ikinci, üçüncü biyopsi geçirip RP yapılan  klinik önemsiz kanser patolojisine (organa sınırlı, negatif cerrahi marjinli, GS≤6, tümör volümü<%10) rastlanma oranlarının sırayla %31.3, %43.8, %46.8 olduğu bildirilmiştir(94). Buradan çıkarılabilecek sonuç birinci biyopside kansere rastlanmayanların birçoğunda  “overdiagnosis” olabileceğidir. Bu çalışmaya Roobol and Schröder’in yaptıkları editoryal yorumda; araştırmacıların verdiği mesajların eksik olduğu, tarama çalışmalarının birçok klinik önemli kanseri tespitte yararlı olduğu ve bu kişilerin survival’ına katkı sağladığı, tarama çalışmalarının ileri evre kanser oranını düşürdüğü belirtilmiştir(95). Diğer çalışmalarda da taramanın overdiagnosis’e yol açtığı ve özellikle yaşlılarda overdiagnosis’e yol açtığı, yaşlandıkça komorbiditenin de arttığı belirtilmiştir(96-98).

-Taramanın sadece total PSA değeri üzerine dayanmasının “overdiagnosis ve overtreatment” riskini arttırdığı belirtilmektedir(92). Overdiagnozis riskini azaltabilmek için “45 yaş ve üzerinde olan, 10 yıldan fazla hayat beklentimiz olan kişilerin”  iyi bilgilendirilmesi, PSA tarama aralıklarının kişinin bazal PSA değerine göre ayarlanması önerilmektedir.  Kişinin PSA değerinin, aile hikayesinin, etnisitesinin, DRE bulgusunun ve prostat volümünün(PV) biyopsi kararı için üroloğa yol gösterici olduğu, bunlar göz önüne alındığında overdiagnozis riskinin azalabileceği belirtilmektedir(44).

-mpMRI’nın gereksiz prostat biyopsilerini %27 azalttığı ve overdiagnozis riskini de %5 azalttığı belirtilmektedir(99).  mpMRI-targeted (hedeflenmiş) biyopsi ile sistematik biyopsiye göre (TRUS biyopsiye göre) klinik önemli kanserlerin daha yüksek oranda tespit edilebildiği (%38 vs %26), klinik önemsiz kanserlerin teşhisinden %13 oranında sakınılabildiği, gereksiz biyopsilerin %28 oranında önlenebildiği belirtilmektedir(100). Overdiagnozis’den sakınmanın ve gereksiz biyopsileri önlemenin bir diğer aracının da STHLM3, PHI index, 4K score, PCA3 ve SelectMDx gibi biomarker’ları kullanmak olduğu belirtilmektedir(37).

Etiketler:

BU KONUYU SOSYAL MEDYA HESAPLARINDA PAYLAŞ

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış.