Mesane Boynu Obstrüksiyonunun Patofizyolojisinde Detrüsörün Rolü

-Mesane boynu obstrüksiyonunun (bladder outlet obstruction, BOO)  patofizyolojisi karmaşık bir olaydır. Mesane boynunda  obstrüksiyon başladığında  işeme fonksiyonu ile ilgili bazı semptomlar gelişecektir. Semptomların gelişmesinde  prostat kitlesinin mesane boynunu kısmen yada tamamen kapatması ana faktördür, ikincil bir faktör de gerek mesane boynunun kapanması sebebiyle gerekse yaşlanmanın yarattığı sebeplerle  detrüsörde oluşan değişikliklerdir. Bunlar;  detrüsörde önce hipertrofi gelişmesi, zamanla detrüsörde kollajen oranının nispi olarak artmasıyla mesane fonksiyonlarında  obstrüksiyon olmadığı döneme göre kasılma gücünün azalmasıdır. Detrüsördeki bu değişimler  sonucunda zamanla aşırı aktif mesane (over active bladder,  OAB) yada detrüsör fonksiyonlarında zayıflama, kasılma gücünün azalması ile sonlanan “detrüsör underactivity (DU) oluşabilmektedir.  Obstrüksiyon başladıktan sonra zamanla mesanede basınç-depolama uyumu yani komplianas azalacaktır. Detrüsördeki değişimler sonucu ortaya çıkan OAB ya da DU semptomları kimi hastalarda medikal tedavi ve/veya cerrahi girişimle iyileşebilmekte, kimi hastalarda da kalıcı olabilmektedir.

-BPH gelişimi başladıktan sonra  prostat kitlesi (hiperplazisi)  uretral direnci arttırır. Prostat hiperplazisi sebebiyle  obstrüksiyon oluşumunda hem prostat kitlesi hem de prostatik düz adelelerin direnci birlikte uretral direnci arttırırlar. Prostatik düz adelelerin direnci  adrenerjik reseptör blokürlerle azaltılabilir. Mesane boynunda prostat hiperplazisine bağlı olarak obstrüksiyon başladıktan sonra mesane içi basınç yükselir. Obstrüksiyona bağlı olarak mesanede oluşan değişikliklerin yanında yaşlanmanın da etkisiyle  hem mesanede hem de nervöz sistemde  yarattığı değişimler sonucunda işeme sıklığı (frequency), urgency, noktüri gibi alt üriner sistem semptomları  gelişir. Semptomların gelişiminde rol oynayan mesaneye bağlı faktörleri  “obstrüksiyonun yarattığı değişimler, yaşlanmanın mesanede yaptığı değişimler, nörojenik hastalıklar, primer mesane hastalıkları” olarak sayabiliriz. Bunlardan başka semptomların gelişmesinde nadir bir sebep olarak  poliüri sayılabilir.

–Mesanenin obstrüksiyona cevabı: Obstrüksiyona sekonder gelişen değişimler zamanla obstrüksiyon kaldırılsa bile kimi hastalarda kalıcı olabilmektedir. Abrams et al çalışmalarında “obstrüksiyonun  cerrahi olarak ortadan kaldırıldığı vakaların ortalama 1/3 de belirgin derecede  işeme disfonksiyonunun devam ettiğini” belirtmişlerdir (1). Bu çalışma sonuçlarına göre semptomların sadece obstrüksiyondan kaynaklanmadığı, semptomların oluşumunda mesanede  “gerek obstrüksiyona bağlı olarak gerekse diğer sebeplerle oluşan” değişimlerin de önemli rolü olduğu, bu sebeple bir kısım vakalarda obstrüksiyon kaldırılsa bile mesane oluşmuş değişimlerin  normale dönmediği anlaşılmaktadır. Mesanede obstrüksiyonun yarattığı değişimlerin ilki  mesanede  komplians azalmasıdır, yani mesanenin idrar volümü artışına uyumunun azalmasıdır, komplians azalması “instability”e  yada  sık işeme (frequency) ve urgency semptomlarına yol açar. İkinci bir değişim de “detrüsör  kontraktilitesinde azalma”dır. Bu ikinci değişime bağlı olarak da idrar akım gücü zayıflar; kesik kesik işeme, işemeye başlamada gecikme, nihayetinde de rezüdüel idrar volümünde artma görülür. Nadir olarak detrüsörde kasılma gücünün tamamen kaybı (detrusor failure) görülebilir.

-Gerek hayvan çalışmalarında gerekse klinik çalışmalarda detrüsörün obstrüksiyona cevabında ilk olarak  detrüsörde kollajen oranının arttığı,  buna bağlı olarak  da mesanede trabekülasyonun arttığı yada trabekülasyon geliştiği gösterilmiştir. Obstrüksiyona ilk cevaplardan biri de  detrüsörde hipertrofi gelişmesidir. Obstrüksiyonu yenebilmek için detrüsörün  daha güçlü kasılması gerekecektir, bunun sonucu olarak da detrüsörde hipertrofi gelişir ve işeme sırasında mesane içi basınç  (Pdet at Qmax)  normal limitlerin üzerine çıkar. Detrüsörde  obstrüksiyonu yenebilmek için oluşan değişimlere bağlı olarak düz adele hücrelerinde intrasellüler ve ekstrasellüler değişimler “detrüsör instablitesi ile sonuçlanır ve bazı vakalarda kontraktilitenin bozulması ile” sonuçlanır. Bu sonuçların gelişmesinde etkili sebepler başta obstrüksiyondur, bundan  başka aterosiklerozis ve kronik mesane iskemisinin yarattığı hipoksi  de etkili faktörlerdir.

-BPH’nin yarattığı obstrüksiyona  bağlı olarak birçok komplikasyon (mesanede taş oluşumu, üriner enfeksiyon, hematüri, inkontinans gibi) gelişebilmektedir. Bu komplikasyonlardan biri de mesane “decompensation”udur. Bir anlamda mesanenin kontraksiyon gücünü kaybetmesidir. Mesanede önce trabekülasyon artışı, sonra sellül ve divertikül gelişimi görülür. Dekompanse mesane gelişmesini önlemek için zamanında cerrahi girişim yapılabilir, ancak cerrahi girişimin bunu kesin olarak önleyip önleyemeyeceği belirsizdir. Gerek insan gerekse hayvan çalışmalarında her iki sex’de ilerlemiş yaşlarda mesane fibrozisi de görülebilmektedir(2). Burada kritik soru olarak “girişim yapmakta (cerrahide) gecikmenin irreversible olarak mesanenin fonksiyon kaybına yol açıp açmayacağı” sorusudur. Bu soruya net cevap vermek güç olmaktadır. Bu konuda

Flanigan et al BPH’lı hastalarda izlem (watchful waiting, ww) vs BPH için TURP yapılanlarda 5 yıllık sonuçları bildirdikleri çalışmalarında “başlangıçta izlemde olup sonradan BPH için cerrahi geçirenlerde başlangıçta BPH için cerrahi geçirenlere göre”  semptomlarda ve idrar akım hızında iyileşmenin daha kötü olduğunu bildirmişlerdir(3).

-BPH için cerrahi girişimlerde en korkulan komplikasyonlardan biri inkontinans’dır. Teknik hatalar sebebiyle oluşan inkontinans hariç tutulduğunda mesane boynu obstrüksiyonuna bağlı olarak yada detrusor instablitesine  bağlı “overflow incontinance” gelişebilmektedir. Klinisyenler (ürologlar) arasında BPH +DU olan hastalara BPH için cerrahi uygulanırsa hastanın inkontinan kalabileceği endişesi yaygındır, daha ötesi bu endişe sebebiyle birçoğu cerrahi girişimden kaçınırlar. Halbuki bazı hastalarda BPH için cerrahi uygulandığında DU’de iyileşme olabilmektedir. Uygun hasta seçimi, cerrahi kararının hastaya göre verilmesi, hastanın olabilecek muhtemel sonuçlar hakkında yeterli bilgilendirilmesi ve kararın ortak alınması önemlidir.

-BPH (mesane boynu obstrüksiyonu, BOO) için cerrahi gereken hastaların belirlenmesinde bazı diagnostik testlere başvurulmaktadır. Bazı hastalarda BOO teşhisi için sofistike testlere başvurmadan cerrahi kararı verilebilmektedir. Genel konsensus BPH sebebiyle “tekrar eden üriner sistem enfeksiyonu, tekrar eden hematüri, mesanede taş oluşumu, BPH’ne sekonder renal yetmezlik, büyük mesane divertikülü” oluşanlara mutlak cerrahi gerektiğidir. Bunların yanında tekrar eden akut idrar retansiyonu olanlara da ilgili kurumlar (AHCPR and International Consensus Guidelines) cerrahi önermektedirler. Bu hastalardan  sadece “detrüsör hipokontractility”  düşünülenlere ileri testler olarak ürodinamik testler önerilmektedir. Bu testlerin en başında “basınç-akım çalışması (pressure-flow study, PFS)” gelmektedir. Hasta hiç idrar yapamıyorsa basınç-akım testi ile gerekli bilgiler sağlanamaz, diğer bir ifadeyle hiç idrar yapamayan hastaya basınç-akım çalışması gereksiz olmaktadır. BOO teşhisinde en sık başvurulun test uroflowmetry’dir, invaziv olmayan ürodinamik bir testtir, uroflowmetry ile  semptomların  sebebi  spesifik olarak tam izah edilemez. Örneğin düşük idrar akım hızı “BPH’den, uretra darlığından ya da detrüsörün kontraktilitesinin azalmasından (hypocontractility)”  kaynaklanabilir. Qmax  (peak flow rate, PFR) azalması obstrüksiyondan başka ilerlemiş yaşta, işenen idrar volümünün az olması durumunda görülebilir. Obstrüksiyon olup olmadığının ayırımında Qmax için  eşik değer genel olarak 15 ml/sn olarak kabul edilmektedir. Hastanın Qmax değeri 15 ml/sn den yüksek olduğu halde hasta yüksek semptomatik ise “hastanın obstrüksiyona sekonder olarak yüksek intravezikal basınçla bu Qmax değerine ulaştığı” düşünülür ve bu durumda hastada BOO olup olmadığını belirleyebilmek için “basınç-akım (pressure-flow)” çalışması gerekecektir. Qmax <15 ml/sn olması genellikle BOO sebebiyle olmakla birlikte “bunun obstrüksiyondan mı yoksa mesane dekompanzasyonundan mı” olduğu uroflowmetry ile net  ayırt edilememektedir. Şüphelenilen bu gibi durumlarda da “basınç-akım (pressure-flow)” gerekecektir. Uroflowmetry semptom skoru (IPSS) ile birlikte değerlendirilirse  BOO olup olmadığı  daha doğru olarak tespit edilebilir. Uroflowmetry sonucuna bakarak    obstrükte olan ve obstrükte olmayan hastalar  genelde ayırt edilebilmektedir, ancak sadece Qmax ile dekompanse detrüsör  obstrüksiyondan ayırt edilememektedir(4). Sadece Qmax sonucuna göre BPH için ameliyat kararı verilenlerin yada  ameliyat yapılanların bir kısmında sonuç  başarılı olamamaktadır. Ne semptom skorunun ne de semptom skor analizinin uroflowmetry sonucu ile güçlü korelasyon göstermediği görülmektedir. Bazı araştırmacılar basınç-akım çalışması için Qmax eşik değerinin 15 ml/sn yerine 12 ml/sn alınmasının daha güvenilir sonuçlar verdiğini belirtmektedirler.

-BOO olup olmadığını değerlendirmede bir diğer kriter de rezüdüel idrar volümü (postvoid  residual urine, PVR) ölçülmesidir. Obstrükte olmadığı düşünülenlerde eşik değer 12 ml yada daha az olarak kabul edilmektedir. PVR BPH’ne bağlı semptomlarla yada diğer klinik bulgularla güçlü korelasyon göstermemektedir. BPH için izlem uygulanan   hastalarda PVR’nin yüksek olması uygulanan izlem stratejisinin iyi sonuç vermediğini gösterir. Bazal PVR’nin cerrahi sonucu öngörebilmesi belirsizdir; yani PVR yüksek olanlarda yada düşük olanlarda cerrahi sonuçlar daha iyi yada daha kötü olur gibi bir genelleme yapılamamaktadır. Birçok klinik çalışmada PVR ile “bazal semptom skorunun, flow rate’in, obstrüksiyonun ürodinamik sonuçlarının”  minimal korelasyon gösterdiği bildirilmiştir(1, 5).  Neal et al ise PVR ile “ yaş, normalden düşük Qmax  ve yüksek uretral resistance”   arasında anlamlı derecede ilişki olduğunu, BOO’da PVR’nin artmış olduğunu belirtmişlerdir (6). Barry et al da yüksek PVR ile düşük Qmax arasında güçlü korelasyon olduğunu fakat düşük Qmax ile IPSS arasında korelasyon olmadığını belirtmişlerdir(7). Klinisyenler (ürologlar) genel olarak artmış PVR’yi cerrahi için endikasyon kabul ederler. Bu kabul kriteri genelde doğru olmakla birlikte bazen dekompanze mesanenin de bir belirtisi olabilmektedir. Düşük PVR bazen uninhibited mesane kontraksiyonlarına bağlı olabilmektedir.

Detrüsör underactivity’nin tanımı, semptomları ve prevalansı

-Uluslararası kontinans gurubu (International Continence Society) tarafından detrusor underactivity  (DU)  “invaziv basınç-akım çalışmaları sonucunda mesane kontraksiyonunun ve süresinin azalması, bunun sonucunda yeterli süre geçtiği halde mesane  boşalmasının uzaması yada boşalamaması” olarak tanımlanmıştır(8). Underactive mesane ve detrusor underactivity (DU) eş anlamlı tanımlardır. DU’nin semptomları  “tam boşalamama hissi ile birlikte yada bu his olmadan işeme süresinin uzaması, aralıklı işeme, dolma hissinin azalması ve zayıf idrar akımı” ile karakterizedir(9).

-Kim et al DU  tanımını  “detrüssör underactivity’si  mesane boynu obstrüksiyonu yokluğunda detrüssör kontraksiyonu sırasında mesane içi basıncın düşük olması, buna bağlı olarak mesanenin tam boşalamaması” olarak yapmışlardır(10). Bu tanımda DU’nin BOO sebebiyle oluşmamış olmasına, sebebin detrüsörden kaynaklanmış olmasına vurgu yapılmaktadır. Anlaşılacağı gibi DU’si mesane boynu obstrüksiyonu olanlarda yada olmayanlarda var olabilmektedir. 

-DU’nin genel popülasyonda prevalansı belirsizdir, nörojenik olmayan LUTS için yapılan video-ürodinamik çalışmalarda DU’nin prevalansının %10 olduğu, 70 yaş ve üzerindekilerde bu oranın %48 e ulaşabildiği belirtilmiştir(11-13). Kim et al LUTS’u olan erkeklerde DU  prevalansının %11-40 olduğu belirtmişlerdir (10).

Detrüsör underactivity’nin etyolojisi

-Detrussor underactivity (DU) “detrusorun düşük basınçlı kontraksiyonuyla birlikte düşük akım hızıyla ve buna bağlı olarak inkomplet boşalmayla”  karakterizedir. Yukarda izah edildiği gibi DU oluşmasında etyolojik faktörlerin başında mesane boynu obstrüksiyonu ve buna bağlı olarak detrüsörde gelişen olumsuz değişimler gelir. 

-DU oluşumunda detrüsör kaynaklı faktörler  nörojenik, myojenik, iatrojenik yada idiopatik olabilmektedir. Nörojenik sebepli DU “periferik yada central sinir sistemi” hastalıklarına bağlı gelişir. Miyogenic sebepli DU “myocyt’leri, ekstrasellüler matriksi etkileyen olaylar sonucu, örneğin mesane çıkım obstrüksiyonu yada diabete bağlı gelişen” bir durumdur. Iatrogenic sebepli DU “pelvik cerrahi yada radyoterapi sonrası gelişen” bir durumdur. Idiopatic sebepli DU yaşlılarda daha yüksek prevalans gösterir, yaşlanmayla ilişki gösterir.

– Urotelyumdan mesane distansiyonuna cevap olarak bir takım nörotransmitter’ler salınır, ATP bunlardan biridir. Hayvan modellerinde yapılan çalışmada detrusor overactivity(DO) ve DU’de urotelyumdan salınan ATP ve NOS  farklı olduğu görülmüştür. NOS nitrik oksidin(NO) katalizasyon ürünüdür, detrüssör kontraksiyonuna aracılık ederler(14). Bir NOS inhibitörü olan L-NAME ile detrüssör kontraksiyonlarının arttığı bildirilmiştir(14).

-BPH’lı hastalarda  urotelyumda  ATP ve NO gibi nörotransmitter’lerdeki değişimlerle DU arasındaki ilişkiyi araştırmak amacıyla yapılan çalışmada; mesane kontraktilite indeksi baz alınarak DU olan 15 BPH’lıda ve DU olmayan 15 BPH’lıda BPH cerrahisi esnasında mesane  uretelyumundan alınan doku örneklerinde ATP ve NOS seviyelerinin araştırıldığı, DU olan ve olmayanlarda ortalama NOS’ın anlamlı derecede farklılık göstermediği(p=0.247), ATP nin ise ortalama seviyesinin DU’li hastalarda DU olmayanlara göre anlamlı derecede daha düşük olduğu(p=0.011), tüm hasta gurubunda ATP seviyesi ile mesane kontraktilite indeksinin (r=0.478, p=0.018) ve maksimal akımdaki detrussör basıncının(r=0.411, p=0.046)  pozitif korelasyon gösterdiği,  sonuç olarak DU olan BPH’lıların urotelyumunda  ATP nin anlamlı derecede azaldığı  bildirilmiştir(14).

Detrüsör underactivity’nin teşhisi

– Öncelikle DU  ile ilgili olabilecek medikal hikaye alınır. DU’nin klinik teşhisi semptomlardan başlayarak urodinamik tetkikle yapılır(15,16). DU’nin klinik görünümü asemptomatikten semptomatik kronik retansiyona kadar değişen bir spektrum gösterir. Klinik teşhis LUTS’u olan hastalarda, örneğin BPH’ne bağlı mesane çıkım obstrüksiyonu olanlarda daha zordur.  DU’nin yarattığı semptomların bir kısmı örneğin BPH’nin yarattığı semptomlara benzerlik göstermektedir, bu sebeple DU’li birçok hasta alt üriner sistem semptomlu(LUTS’lu) olarak değerlendirilebilmekte, bir anlamda DU’si gözden kaçabilmektedir. DU’si BPH/LUTS ile birlikte de olabilmektedir. 50 yaşından genç erkeklerde DU oranının %9-%28 olduğu, 70 li yaşlarda bu oranın %48 e ulaşabildiği bildirilmiştir(17).

1-Uroflowmetry

-Uroflowmetry ile DU’yi mesane çıkım obstrüksiyonundan (BOO) ayırt etmek zordur. Ultrasonografide “detrüsör kalınlığının  1.23 mm den düşük olması, mesane kapasitesinin 445 ml den yüksek olması, bunların ürodinamik DU bulgularıyla birlikte olmasının” sensitivitesinin %42 ve spesivitesinin %100 olduğu bildirilmiştir(18). DU genellikle (sıklıkla) mesane boşalmasının uzaması ve/veya yüksek rezüdüel idrar (PVR) ile karakterizedir.

2-Basınç-akım çalışması

–DU’ni teşhiste en güvenilir yada en objektif sonucu veren test “basınç-akım çalışması” dır (PFS). PFS her hastaya her zaman yapılamadığı için klinisyenler klinik belirtilere göre DU tanımı yapmışlardır. Semptomlar  baz alarak (örneğin idrar akımının zayıflaması, kesik kesik işeme, palpabl mesane, noktüri, urgency gibi) DU’ni  tanımlanmıştır(19,20). Chapple et al da DU’nin özelliklerini “tam boşaltamama hissi olsun yada olmasın işeme süresinin uzaması, kesik kesik işeme, zayıf idrar akımıyla birlikte mesane doluluğu hissinin azalmış olması” olarak tanımlamışlardır(9).

-Benign prostat hiperplazisine (BPH)  bağlı alt üriner sistem semptomlarının (LUTS) cerrahi  tedavisi için AUA guideline panelinde “klinisyenin  cerrahi öncesi teşhiste tereddüdü (şüphesi) varsa basınç-akım çalışması yapmalıdır” önerisi uzman görüşü olarak sunulmaktadır(21) . Guideline’da  “ürodinamik tetkikler detrusor underactivity’ni, detrüssör-sfinkter disnerjisini, obstrüksiyon dışı sebeplerle (nörojenik sebepler gibi)  oluşabilen detrüssör aşırı aktivitesini” ayırt eder denmektedir.

-Abrams et al  basınç-akım çalışmalarını  “işeme esnasındaki mesane basıncı ile idrar akım hızı arasındaki ilişkiyi ölçme” olarak tanımlamışlardır(8). Mesane boynu obstrüksiyonu (BOO) olup olmadığının ve DU olup olmadığının  en doğru teşhis yöntemi basınç-akım çalışması olduğu kabul edilmektedir. Uroflowmetry, PVR ölçümü, semptomatik değerlendirme gibi gereçler BOO olup olmadığını ayırt edebilmede  kimi  zaman yeterli olamamaktadırlar. Basınç-akım çalışması ile “obstrüksiyona sekonder düşük Qmax görülen hastalarla detrüsör kontraktilitesi azalması  sonucu dekompanse detrüsörü olan hastalar” ayırt edilebilecektir. Yani düşük Qmax’ın sebebinin obstrüksiyondan mı yoksa detrüsör dekompansasyonundan mı olduğu  ayırt edilebilecektir. Basınç-akım çalışması “yüksek semptomatik olduğu halde normal Qmax değeri olan hastaları” da belirleyebilecektir, ki bunlar BOO olan hastalardır. Bu gurup hastalar için Qmax normal görünse de ameliyat kararı verilebilecektir.  Basınç-akım çalışması ile belirlenebilecek bir diğer hasta gurubu da “düşük semptomatik olduğu halde düşük Qmax değeri olan, yani yetersiz detrüsör kontraksiyonu olan ve düşük Qmax’ın yetersiz detrüsör kontraksiyonundan kaynaklanan (DU’li)  hastalar”dır. BOO olanlarda işeme esnasında mesane içi basınç 80 cm su basıncından yüksektir, “maximal flow’da (Qmax’da) detrüsör basıncının 100 cm su basıncından yüksek olması Qmax normal olsa bile BOO olduğunu gösterir (8). Ürodinamik bulgulara göre rezüdüel idrar olmaması BOO olmadığını yada mesane disfonksiyonu olmadığını ekarte etmemektedir. Normal erkekler (obstrüksiyon olmayanlar)   mesane içi (Pdet Qmax) 40-60 cm su basıncı ile işemelerini gerçekleştirirler.   

-Pratikte basınç-akım çalışması ile cerrahide olabilecek başarısızlığı öngörebilmek her zaman mümkün olmayabilmektedir. Diğer bir ifadeyle basınç-akım çalışması ile alınan sonuçlar genelde cerrahi sonuçları ile uyumlu olmakla birlikte bazen cerrahiden alınan sonuçlar ile  uyumlu olmayabilmektedir. Bazı araştırmacılar da basınç-akım çalışması ile alınan sonuçların Qmax ölçümü ile alınan sonuçlarla, yani uroflowmetry  sonuçları ile eşdeğer olduğunu belirtmektedirler. Genel olarak basınç-akım çalışması sonuçlarına göre bir kısım hastalara gereksiz cerrahi önlenebilmektedir. Abrams et al yaptıkları çalışmada pre-op basınç akım çalışması sonuçlarına göre cerrahi uygulanan hastalarda yani basınç-akım çalışması sonuçlarında BOO olduğu görülen hastalarda sübjektif  başarısızlık oranının %12 azaldığını, basınç-akım çalışması olmadan cerrahi uygulananlarda başarısızlık oranının %28 olduğunu bildirmişlerdir(1). Ancak diğer araştırmacılar  basınç-akım çalışması yapmadan   TURP yapılan hastalarda cerrahi başarısızlık oranının %28 den daha düşük olduğunu, bir anlamda Abrams et al nın sonuçlarına katılmadıklarını  belirtmişlerdir(22). Jensen and Andersen invaziv ürodinamik testi  Qmax 15 ml/sn den yüksek olan (yüksek semptomatik) hastalara önermişlerdir, sonuçta %9 hastanın cerrahiden muaf tutulduğu ve başarısızlık oranının %8.3 olduğunu bildirmişlerdir (23). Abrams et al detrüsör basıncını  Qmax ile birlikte değerlendirdiklerinde;  “sadece Qmax sonucuna göre vakaların yarısının obstrükte vs non-obstrükte olmasına rağmen detrüsör basıncı  +Qmax birlikte değerlendirme sonucuna göre vakaların 2/3 nün doğru sınıflandırıldığını, kalan 1/3 hastanın sadece basınç-akım çalışması sonucuyla doğru sınıflanabildiğini  belirtmişlerdir(1). 

–Basınç-akım çalışması detrüsör fonksiyonu hakkında ve işeme disfonksiyonunun etyolojisi hakkında uroflowmetry’den daha derin, daha spesifik bilgiler verir. Basınç-akım çalışması yapmadan önce hasta ile tedavi opsiyonları tartışılmalı, hasta bilgilendirilmelidir.

-UPSTREAM araştırmasında  LUTS sebebiyle cerrahi düşünülen 820 hastanın  rutin testlerle birlikte ürodinamik testler (UDS) versus UDS yapılmayanlar(sadece rutin testler yapılanlar)  olarak randomize edildiği, randomizasyondan 18 ay sonra UDS ile cerrahiye karar verilenler ve UDS yapılmadan  cerrahi gerektirenlerin oranlarının sırayla %38 vs %36 olduğu, hastalardan alınan sonuçlara göre mesane boynu obstrüksiyonu şüphelilerde rutin UDS yapılması gerekliliği fikrinin  desteklenmediği, ancak UDS’nin spesifik durumlarda yararlı bilgiler sağladığı belirtilmiştir(24).

-Young and …..Abrams et al nın BPH’ne bağlı BOO olan ve cerrahi düşünülen  hangi hastalara UDS gerekliliğini belirlemek için yapılan UPSTREAM çalışması ile ilgili yorumlarında; UPSTREAM çalışmasındaki 393 hastaya sadece rutin teşhis testleri yapıldığı, 427 hastaya ilave olarak UDS yapıldığı,

-hastaların yaşı, komorbidite sayısı, Qmax, rezüdüel idrar volümü, IPSS’e bağlı hayat kalitesi skoru (IPSS quality of life score) ve “International Conference on Innovations in Quality Management-Lower Urinary Tract Symptoms” verilerinin de belirlendiği,

-cerrahide başarılı sonuçlar için    prediktif faktörlerin “yaşın 74 den az olması, Qmax’ın 9.8 ml/sn den az olması, IPSS nin 16 dan yüksek olması,  IPSS quality of life score’un 4 den yüksek olması, mesane çıkışı obstrüksiyon indeksinin 47.6 dan yüksek olması ve mesane kontraktilite indeksinin 123 den yüksek olması” olduğu, Qmax’ın cerrahi kararında en güçlü prediktör olduğu, UDS’nin Qmax 15 ml/sn den yüksek olanlarda cerrahi kararı için en güçlü prediktör olduğu, “detrusor overactivity (DO, aşırı aktif mesane )” ile UDS sonuçlarının zayıf ilişki gösterdiği,

–sonuç olarak ürodinamik testlerin (UDS’nin)  uygun olduğu adayların (cerrahiden yararlanması muhtemel adayların) belirlenmesinde  “Qmax 10 ml/sn den yüksek olanlar, özellikle 15 ml/sn den yüksek olanlar” olduğu bildirilmiştir(25).  

3-Dolum sistometrisi

-Dolum sistometrisinin  LUTS’u olan hastalarda rutin incelemelere ilave olarak verdiği bilgi sınırlıdır. Dolum sistometrisi ile “mesane kapasitesi, mesane basıncı ve aşırı aktif mesane kontraksiyonlarındaki basınç ve mesane kompliansı” hakkında bilgi sağlanabilir. Aşırı aktif mesane kontraksiyonlarının (over active bladder, OAB)  LUTS’u olanların  %60 da var olduğu, irritatif işeme semptomları ile güçlü korelasyon gösterdiği bildirilmiştir(22). Ancak OAB semptomlarının çoğu cerrahi sonrası iyileşmektedir. Hastaların ortalama  1/4  de  tedavi öncesi (cerrahi öncesi) var olan OAB semptomları  tedavi sonrasında devam edebilmektedir, bu hastalar cerrahi öncesinde  sistometri ile belirlenememektedirler. Primer mesane disfonksiyonu sebebiyle kontraktilitesi zayıf detrüsör  dolum sistometrisi  ile belirlenebilmesine rağmen basınç-akım çalışması mesane kontraksiyonu ile uretral direnç arasındaki ilişkiyi daha güvenilir olarak ortaya çıkarmaktadır.

4-İnvaziv olmayan testlerle “detrusor underactivity’nin (DU’nin)  ve mesane boynu obstrüksiyonunun (BOO’un) teşhisi

-Benign prostat hiperplazisi (BPH) genellikle progressiv seyirlidir, bu seyirde mesane prostatik uretrada artan dirence karşı mücadele eder. Zamanla BPH’nın sebep olduğu mesane çıkış direnci sonucunda mesane fonksiyonları gittikçe artan bir seyirle bozulur, önemli olan mesanede bozulan fonksiyonlar kalıcı olmadan gerekenin yapılmasıdır.  Eğer bir girişim yapılmamışsa BPH’lı hastada bu olayların başlangıç safhasında “işeme sırasında mesane basıncında yükselme” görülür, bu safhaya “initial phase, kompanzasyon safhası” denir. İlerleyen zamanlarda “dekompanzasyon safhası” gelişir, bu safhada mesanede trabekülasyonlar oluşur, mesanenin kontraksiyon kabiliyeti  gittikçe azalır. Süreç ilerledikçe mesane fonksiyonları bozulur ve bu fonksiyonlarda yetmezlik gelişir, idrar retansiyonu oluşur, sürekli kateter drenajı ihtiyacı oluşur. BPH’ne bağlı alt üriner sistem semptomları (LUTS) gelişenlerde mesane fonksiyonları değerlendirmek ve şüpheli durumlarda mesane çıkımı obstrüksiyonu olup olmadığını belirlemek için  basınç-akım çalışmaları önerilmektedir. Konvansiyonel basınç-akım çalışması invaziv bir testtir,  invazivliği ve başka sebeplerle  BPH’ne bağlı LUTS’u olan her hastaya uygulanmamaktadır.

– Alt üriner sistem semptomları olan erkeklerde invaziv olmayan test parametreleri ile detrüssör underactivity’nin değerlendirilmesi amacıyla retrospektif verilere dayalı araştırmada; basınç akım çalışması verileri var olan 4154 hastadan 909 nun değerlendirmeye alındığı (diğerlerinin 50 yaş altında olma, daha önce BPH ameliyatı geçirme, nörojenik mesane, Pca, üriner retansiyon ve başka sebeplerle değerlendirme dışı bırakıldığı),

-50 yaş ve üzerinde olan bu 909 hastanın IPSS, free uroflowmetry(Qmax, Qmean, işeme volümü ve akım süresi), rezüdüel  idrar volümü(PVR), prostat volümü (PV) parametrelerinin değerlendirildiği, ortalama yaşın 70 ve ortalama PV’nün 37 cc olduğu, 909 hastanın 454 nün (%50) DU’li olarak sınıflandırıldığı (PFS sonuçları  göz önüne alınarak),

-logistic regresyon analizleri sonucunda “daha ileri yaşta olmanın, daha küçük PV’lü olmanın, urgency semptom skorunun daha düşük olmasının, işeme gücünün daha zayıf olmasının ve  daha düşük Qmax’dan  oluşan 5 faktörün  DU’nin bağımsız prediktörleri” olduğu bildirilmiştir(26).

-PV ile DU ilişkisiyle ilgili olarak “daha yüksek PV’lülerde mesane boynu obstrüksiyonunun(BOO) daha yüksek oranda olduğu(27), BOO’nun prevalansının DU’si olanlarda DU’si olmayanlara göre daha düşük olduğu”  belirtilmiştir(28).

-Schneider et al nın “BPH/LUTS için cerrahi uygulanan hastaların küme analizine (cluster analysis) göre “mesane çıkım obstrüksiyonu ve mesanenin kontraktilitesinin azalmasının” önemli rollerini” araştırdıkları çalışmalarında; 1-daha yüksek prostat volümlerinde daha yüksek derecede BOO olduğu ve daha iyi mesane kontraktilitesi olduğu, 2-daha küçük prostat volümlerinde daha düşük oranda mesane çıkım obstrüksiyonu olduğu ve daha kötü mesane kontraktilitesi olduğu, bunlarda mesane boşaltımının daha kötü olduğu” belirtilmektedir (29).

-İnvaziv olmayan “The UroCuff Test” ile basınç-akım çalışması “mesaneye kateter konmadan natürel olarak mesane doluşu (günlük alışkanlıklara göre mesanenin tabii dolumu)” oluşturularak yapılmaktadır. Bu test ile simültane olarak modifiye ICS (International Continence Society) nomogramına göre mesane basıncı ve idrar akım hızı ölçülmektedir. “The UroCuff Test” ile yapılan ölçümlerin standart olarak kateterle yapılan basınç-akım çalışması sonuçlarıyla yüksek korelasyon gösterdiği bildirilmektedir(30-32). “The UroCuff Test” ile opsiyonel olarak perineye elektrotlar yerleştirilerek detrüssör-sfinkter disnerjisi araştırılabilmekte, karına yüzeyel elektrotlar yerleştirilerek abdominal basınç ölçülebilmektedir. “The UroCuff Test” ile ölçümler  işeme başladığında uretral cuff şişirilerek başlatılır.

-Kaplan et al nın “benign prostat hiperplazisine bağlı alt üriner sistem semptomları olan 50.000 den fazla kişide  invaziv olmayan yöntemle  basınç-akım çalışması sonuçlarını” değerlendirdikleri  review çalışmalarında; yaş aralığı 20-100 olan (ortalama 66) 50680 hastaya ait sonuçların değerlendirildiği, ortalama Pcuff’ın 144.3 cm H₂ O olduğu ve hastaların %60.8 nin obstrükte yüksek basınçlı işeme gösterdiği, ortalama Qmax’ın 10.9 ml/sn bulunduğu, işenen ortalama volümün 219 cc ve ortalama rezüdüel idrar volümünün 75 cc bulunduğu, tüm ölçümlerin yaşlanmaya paralel anlamlı derecede bozulduğu(s), ölçüm değerlerinin zamanla paralel gittikçe artış gösterdiği ve basıncın 62 yaşta peak seviyeye ulaştığı (diğer bir ifadeyle ortalama 62 yaşında dekompanzasyonun başladığı), sonra 90 yaşına kadar yılda ortalama 0.96 cm H₂ O azalma gösterdiği(yani mesane fonksiyonlarının her yıl belli bir oranda bozulmaya devam ettiği)  bildirilmiştir(33).  Kaplan SA başka bir çalışmaya ait  editoryal yorumunda “işeme süresinin (voiding time) uzamasının  mesane boynu obstrüksiyonundan ziyade işeme fonksiyon bozukluğundan yada bozulmuş mesane kontraktilitesinden” kaynaklanabileceğini belirtmektedir, 20 yıl önceki araştırmalarında basınç akım çalışmalarında mesane boynu obstrüksiyonu için  “detrusor kontraksiyon süresinin maksimal akımdaki detrüsör basıncından” daha güvenilir bir kriter olduğunu bildirmiştir(34).

–BPH’lı ve semptomatik hastalarda rutin olarak basınç-akım çalışmasının uygulanamamasının en başta gelen sebepleri bu testin invaziv olması, zaman alıcı olması, ekonomik maliyet getirmesi, her hastada yüzde yüz anlamında doğru sonuç verememesi, sonuçların değerlendirilmesinin uzmanlık gerektirmesi, özel ekipman gerektirmesi, enfeksiyon riski  gibi sebepler sayılabilir.  

-Malde et al nın review çalışmasında BOO  değerlendirmesinde kullanılan non invaziv testler ve kriterler şu şekilde sıralanmıştır(35):

1-Prostat volümü/ağırlığı

2-İntravezikal prostat protrüzyonu(orta lob ve büyüklüğü, IPP)

3-Abdominal usg ile detrüssör kalınlığının ölçümü(DWT/BWT)

4-Usg ile mesane ağırlığnın ölçümü

5-Doppler usg

6-Near-infrared spectroscopy(NIRS)

7-Uroflowmetry

8-Penil cuff test(PCT)

9-Eksternal condom kateter metodu

-Bu testlerin yada kriterlerin hiçbirisi BOO olup olmadığını tek başına ortaya koyamaz, bunların birkaçı birlikte yorumlanarak karar verilebilir. Bunlardan penil cuff testin diagnostik kesinliğinin yüksek olduğu ve sensitivitesinin %88, spesivitesinin %70 olduğu, uroflowmetry’nin cutoff değeri 10 ml/sn kabul edildiğinde sensitivitesinin %68.3 ve spesivitesinin %70.5 olduğu, detrüssör kalınlığı(DWT/BWT) ölçümünün cutoff değeri olarak 2mm kabul edildiğinde sensitivitesinin %82.7 ve spesivitesinin %92.6 olduğu, usg ile masene ağırlığı ölçümünün(UEBW) diagnostik kesinliğinin çok değişkenlik gösterdiği, eksternal condom yönteminin datalarının  çok az olduğu ve bu sebeple tam değerlendirilemediği, intravezikal prostat protrüzyonunun(IPP) cutoff değeri olarak 10mm alındığında sensitivitesinin %67.8 ve spesivitesinin %74.8 olduğu, doppler usg’nin detrüssöre kan akımını ölçerek değerlendirildiği ve verilerin çok az olduğu, prostat volümü/ağırlığının düşük diagnostik özellik taşıdığı, NIRS’ın diagnostik kesinliğinin yüksek olduğu ve sensitivitesinin %85.7 ve spesivitesinin de %87.5 olduğu bildirilmiştir(35). Bu testlerden bazılarının hastaların konforunu bozması (örneğin PCT test gibi), bazılarının ekipman gerektirmesi gibi sebeplerle uygulanabilirliği zordur. Bu testler içinde günlük pratiğimizde diagnostik kesinlikleri de göz önüne alınarak en kolaylıkla uygulayabileceklerimizin uroflowmetry, IPP ve DWT/BWT olduğunu, komplike ve karar vermekte zorlanılan vakalarda basınç-akım çalışmasından kaçınmamak gerektiğini söylenebilir.

Detrüsör underactivity’nin tedavisi

–Medikal tedavi: Valsalva yada Crede manevrası, pelvik döşeme adelelerinin gevşetilmesine yönelik “biofeedback” manevraları, intermitrant kateterizasyon  gibi davranışsal öneriler yanında “parasempatomimetikler, alfa adrenerjik blokürler, prostaglandinler” ile medikal tedavi ilk planda önerilmektedir. Ancak bu önerilenlerle tatmin edici sonuçlar alınamamaktadır.

-Temiz aralıklı kateterizasyon: DU ile birlikte BPH’si (ya  da BOO)  olan kişilerden cerrahi düşünülmeyenler yada hasta bilgilendirildikten sonra cerrahi girişimi istemiyorsa bu kişilere temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) önerilebilir. Ancak bu kararı vermeden önce hastanın yeterli derecede bilgilendirilmiş olması gerekir, TAK uygulamasının yıllarca sürebileceği belirtilmelidir. BPH için cerrahi uygulanmasından bazı hastaların yarar görme ihtimali olduğu belirtilmelidir. TAK kararı vermeden önce detrüsörün kontraksiyon kabiliyeti basınç-akım çalışması yanında gerekirse elektromiyografik olarak ölçümlenebilir. DU’si olup beraberinde  ciddi komorbiditesi olanlarda BPH için cerrahiden kaçınılması rasyonel yaklaşım olacaktır, örneğin uzun yıllardır kontrolsüz diyabetli yada nörolojik hasarlı bir hastaya cerrahiden kaçınılması doğru yaklaşımdır.  

-DU’si olanlarda sakral nöro-modülasyon

-Uzun süreli sonuçları bilinmeyen ve halen gelişmekte olan bir uygulamadır.æ

-Çok merkezli, semptom süresi 6 aydan fazla olan  DU’li 35 erkek hastayı kapsayan çalışmada ilk evrede hastaların %51 de olumlu cevap  alındığı, tam implantasyondan sonra %72 de tatmin edici cevap alındığı bildirilmiştir(36). Anektodal olarak kronik retansiyonlu ve PVR > 1.5 litre olanlarda sakral nöromodülasyona olumlu cevabın daha az olduğu belirtilmektedir(37).

– DU’si olanlarda diğer tedaviler

-EAU guideline’da DU’li hastalardan “optimal mesane kompliansı < 80 ml/cmH₂ O” olanlarda iyileşmenin daha yüksek olduğu belirtilmiştir(37). Chancellor M “FDA’nın obezite tedavisi için onay verdiği GLP1R agonisti (semaglutide) ajanla”  DU’de başarılı sonuçlar alındığını bildirmektedir(38).

Benign prostat hiperplazisi ile birlikte detrusor  underactivity (DU) olanlarda BPH cerrahisi

–BPH ameliyatı yapılacak hastalarda DU olması cerrahi sonuçlarını bazen olumsuz etkileyebilecektir. Bu sebeple DU + BPH olanlarda BPH için ameliyatı çekincesiz olarak yapabilmek güçtür. Ancak BPH ameliyatlarından önce ürodinamik çalışma (basınç-akım çalışması) yapmak kural yada şart değildir, bu karar hasta bazında verilir.

-DU’si olan BPH’lilerde BPH için cerrahi uygulanmasından genelde çekinilmesinin  sebebi “pot-op dönemde cerrahinin yararlı  olmadığının ortaya çıkması”  endişesidir. Diğer bir ifadeyle gereksiz cerrahi yapmış olma endişesidir, böyle bir sonuç çıkarsa hasta pre-op safhada olduğu gibi yine zor idrar yapacak yada hiç yapamayacak, yüksek PVR devam edecektir. Bunlara ilave olarak hastada inkontinans oluşabileceğinden de endişe edilmektedir. Ancak DU + BPH olan hastaların bir kısmında  BPH için ameliyat sonrasında DU’de iyileşme olabilmektedir.

-DU’nin BPH cerrahisinden sonra iyileşmesi, en azından bir kısım hastalarda iyileşmesi “DU’nin bazı hastalarda reversible olduğunu” düşündürmektedir. Sistematik review çalışmalarda pre-op DU olan yada akontraktil detrüsör’ü olanlarda BPH cerrahisi sonuçlarında  “IPSS skorlarının 3-19.5 puan azaldığı, ortalama Qmax artışının (iyileşmesinin) 1.4-11.7 ml/sn olduğu, PVR azalmasının 16.5-736 ml olduğu”  bildirilmiştir(39). DU olan versus DU olmayan BPH’lılarda fotoselektif vaporizasyon (PVP) çalışmasında DU olanlarda iyileşmenin DU olmayanlara göre daha düşük olduğu bildirilmiştir(40). DU’li yada akontraktil detrüsörlü hastalarda TURP sonuçlarında da tatmin edici derecede QoL’da iyileşme sağlandığı ve işemeye etkisinin (olumlu etkisinin) %50 den fazla olduğu bildirilmiştir(41). DU’li hastalarda HoLEP ile yapılan BPH ameliyatlarında da ameliyattan sonra detrüsör kontraktilitesinin hastaların %78 de anlamlı derecede geri dönüş gösterdiği bildirilmiştir(42).

– Benign prostat hiperplazisi için transuretral cerrahi uygulanan  hastalarda pre-op detrüssör underactivity’si  var olmasının sonuçlara etkisini araştıran sistematik review ve meta-analiz çalışmasında; çalışmaların çoğunun retrospektif olduğu, değerlendirmeye alınan çalışmaların 1113 hastayı kapsadığı, DU’nin  “mesane kontraktilite indeksinin 100 den az olması olarak, bir başka tanımda da Qmax daki detrüssör basıncının 30 cm H₂ O dan düşük olması yada Qmax<12ml/sn olması olarak”  tanımlandığı,

-hastaların çoğuna TURP, bir kısmına da laser yöntemleri(PVP, laser enükleasyon) uygulandığı, pre-op DU  var olanlarda DU olmayanlara göre IPSS iyileşmesinin ve Qmax iyileşmesinin anlamlı derecede daha düşük olduğu(s), pre-op DU var olmasının BPH cerrahisi için kontrendikasyon oluşturmadığı bildirilmiştir(10).

-Rubilotta et al nın “obstrükte olan vs obstrükte olmayan  DU’lilerde   transuretral rezeksiyon sonuçlarını karşılaştırdıkları”  prospektif çalışmalarında ve buna Kaplan SA’nın editoryal yorumunda(43,44); semptomatik iyileşmenin birbirine benzer olduğu (29.2 vs 19.38 puan), peak flow rate iyileşmesinin BOO + DU’li gurupta daha yüksek olduğu (11.35 ml/sn vs 5.91 ml/sn), “take home message” olarak pre-op ürodinamik incelemelerin hastaların post-op beklentilerine cevap vereceği bildirilmiştir. Plata et al nın DU’li ve DU olmayan hastalarda BOO için 180 W jeneratör ile PVP (GreenLight fotovaporizasyon, fotodinamik terapi) uygulaması sonucunda semptom skorlarında (IPSS’de) azalmanın  sırayla 10 vs 11 puan olduğunu, post-op erken akut idrar retansiyonu gelişme oranlarının da sırayla %17.7 vs %8.3 olduğunu bildirmişlerdir, uzun süreli sonuçlar bildirilmemiştir(45).

– Kiba K et al nın retrospektif çalışmalarında da ürodinamik parametrelerin ve “Bladder Contractility Index” nin pür DU’li, DU + BOO’lu ve pür BOO’lu  hastalarda karşılaştırıldığı, pür DU’li hastaların “DU + BOO ve pür BOO” hastalarına göre nispeten daha yaşlı oldukları (p=0.46), pür DU’lilerin DU +BOO olanlara göre ve pür BOO olanlara göre daha küçük prostat volümlü (PV) oldukları ve daha az urgency semptomlu oldukları  bildirilmiştir(46,47).

– Bu verilerden anlaşılacağı  üzere  DU + BPH olan hastalarda BPH için cerrahi girişimlerin bazı hastalarda olumlu sonuçlar verdiği, bazı hastalarda da olumlu sonuçlar vermediği görülmektedir. Bu sonuçlardan görüldüğü gibi “DU +BPH’si olanlarda BPH cerrahisi kesinlikle yapılmamalı” denemez. Her vaka kendi bazında değerlendirilmelidir, örneğin DU + BPH’si olan ve kontrolsüz diyabetli bir hastaya ameliyat kararı oldukça riskli olabilecektir.  

Akut idrar retansiyonu olan kişilerde erken versus gecikmiş transuretral girişimin sonuçları

-Akut idrar retansiyonu (AUR) mesane boynu obstrüksiyonu ve/veya DU’si sebebiyle oluşabilir. California State verilerine göre BPH’ne bağlı akut idrar retansiyonu insidensinin artmakta olduğu belirtilmektedir(48). BPH’nin farmakolojik tedavisi ile  (medikal tedaviyle) cerrahi tedavi gereksinimi  azalmıştır. Akut idrar retansiyonu epizodu olmuş bir kişide tekrar kateterizasyon  gereksinim riskinin %20 arttığı belirtilmiştir(49). BPH sebebiyle akut idrar retansiyonu geçirenlerin çoğu alfa blokürler  5 alfa redüktaz inhibitörleri ile tedavi sonrası tekrar spontan işeme yapabilmektedir(50). Farmakolojik tedavinin  cerrahi  gereksinim riskini azalttığı, uzun sürede akut üriner retansiyon sebebiyle kateterizasyon riskini azalttığı belirtilmiştir(51-53).

-İdrar retansiyonu olan kişilerde progressiv olarak detrüsör adelesinde zayıflama, yetersizlik olabilmektedir, böyle bir durumda geciken cerrahinin başarısı da azalacaktır. Bu sebeple detrüsör kasılma gücü düşük ama  semptom şiddeti çok yüksek olmayanlarda  cerrahi girişimi daha erken yapmanın yararlı olacağı belirtilmiştir(54).

-Pre-op akut üriner retansiyon hikayesi olmayanlarda versus  bir ya da birden fazla akut idrar retansiyonu hikayesi olanlarda cerrahi sonuçlarının araştırıldığı Frendl et al nın çalışmalarında; araştırmanın 2002-2016 döneminde TURP yada photovaporization yapılmış Pca olmayan 17474 hastanın sonuçlarını kapsadığı, ortalama yaşın 68 olduğu, hastaların %10 nun pre-op kateterize olduğu, pre-op kateterize hastalarda cerrahiye kadar geçen ortalama sürenin 2.4 ay olduğu ve %37 de  cerrahi için 6 aydan fazla  gecikme olduğu, bilinen (verileri muntazam olan) hastalarda ortalama takibin 3.9 yıl olduğu,

-10 yıllık kümülativ tedavi başarısızlığının (tedavi başarısızlığı olarak BPH ile ilgili reoperasyon gerekmesi, akut idrar retansiyonu  sebebiyle post-op 1 aydan sonra kateterizasyon gerekmesi kastedilmektedir) pre-op katetersiz hastalarda %17.2 vs 2 yada daha fazla kateterize olmuş hastalarda %34 olduğu, cerrahi için 6 ay yada daha fazla gecikenlerde tedavi başarısızlığının %32.9 olduğu,

-sonuç olarak pre-op kateterize olmayan hastalara göre pre-op kateterize hastalarda kateterizasyondan sonra cerrahiye kadar gecikmenin tedavi başarısızlığı ile anlamlı derecede (s) ilişki gösterdiği bildirilmiştir(55).

-Bu verilere göre alt üriner sistem semptomları olan hastalara (özellikle orta-yüksek semptomatiklere) akut idrar retansiyonu gelişmeden önce cerrahi uygulanmasının doğru olacağı ileri sürülmektedir.  Bu düşüncenin doğru olan yönleri var olmakla birlikte bu fikri genelleştirmemek gerekir. Eğer BPH sebebiyle orta-yüksek semptomatik kişiler önceden  makul süre alfa blokür  5-alfa redüktaz inhibitörü (5ARI) kullanmışsa, buna rağmen yeterli semptomatik iyileşme olmamışsa, rezüdüel idrar miktarı 100 cc den yüksekse, Qmax 10 ml/sn den düşükse bu kişilere akut idrar retansiyonu gelişmeden önce cerrahi uygulamak doğru olacaktır. Bu özellikteki kişiler 70 yaş ve üzerinde ise cerrahiyi geciktirmemek daha da doğru olacaktır; çünkü yaş ilerledikçe serebro-vasküler olaylar, kardiovasküler olaylar gelişmesi riski daha yüksektir. Bu tür olaylar ortaya çıktığında da kişinin  daimi sondada kalması gerekecektir. Ancak bu sayılan endikasyonu genişletmemek gerekir çünkü BPH’ne bağlı her semptomatik kişide progressiv kötüleşme olmayabilir. Bazılarında semptomlarda “gerek medikal tedavinin etkisiyle gerekse spontan olarak”  gerileme olabilmektedir. Bu sebeple BPH’ne bağlı semptomatik kişilerde cerrahi için karar vermede seçici davranmak doğru olacaktır.

-Akut idrar retansiyonu gelişen kişilerde BPH için cerrahi uygulanmadan önce akut retansiyonun sebebi olarak mesane disfonksiyonu (detrusor under activity, DU) olup olmadığı da iyi değerlendirilmelidir. DU gelişmiş bir kişiye yada detrüsör disfonksiyonu olan bir kişiye BPH için cerrahinin istenmeyen olumsuz sonuçları olabilecektir. Farklı bir görüş olarak da “BPH’ne bağlı olarak akut idrar retansiyonu gelişmiş bir kişide mesanenin kateterli olarak makul bir süre dinlendirilmesinin, ortalama 1 ay, mesanenin zayıflamış olan kasılma gücünün toparlanmasına imkan vermesi” mümkün olabilir. Bunun yanında mesanenin kateterli olarak makul bir süre dinlendirilmesinin  böbrek fonksiyonlarında iyileşmeye de olumlu katkısı olabilecektir.

                                                                                                       Prof.Dr. Mesut Çetinkaya

                                                          Eylül 2025-Ankara